Доц. д-р Виолета Димитрова, дм, началник Клиника по патология на бременността, УСБАЛАГ “Майчин дом”.
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м., завършва медицина в Медицинския университет – София през 1982 г. с Хипократов медал. От 1986 г. работи в УСБАЛАГ “Майчин дом”, където в момента е началник на Клиниката по патология на бременността. Специализирала е в Израел и САЩ по проблемите на рисковата бременност, феталната медицина и пренаталната диагностика.
Съавтор е на първия български „Атлас по ехография в акушерството и гинекологията”, автор е на глави от учебници по акушерство и гинекология, съавтор е на пет други книги и автор на над 120 публикации в чужди и наши списания.
Преподава на студенти по медицина на български и на английски език, обучава специалисти акушер-гинеколози в курсове по ехография и пренатална диагностика.
Доц. д-р Виолета Димитрова е един от съоснователите и председател на УС на Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията.

 

- Какво представлява HELLP синдромът и каква е разликата му с еклампсията?


 

И HELLP синдромът, и еклампсията, са сред най-тежките усложнения на прееклампсията. Прееклампсията е състояние, уникално за човека, породено от самата бременност, чиито симптоми и признаци изчезват след раждането. Тя се проявява след 20 гестационна седмица (г.с.) с повишени стойности на артериалното  налягане и наличието на белтък в урината - протеинурия. Понякога се появяват и отоци, но те не са задължителен елмент за диагнозата. Единственото дефинитивно лечение на прееклампсията е раждането илипрекъсването на бременността. Опитите за лечение се предприемат, за да се позволи плодът да достигне гестационна възраст и зрелост, които му позволяват да оцелее извънутробно. 

 

Проявяващата се и изискваща родоразрешение преди 34 г.с. прееклампсия се определя като ранна. В повечето случаи тя е тежка и еволюира много бъзро - за дни или дори за часове. Тъкмо при ранната, тежка прееклампсия усложнения като HELLP синдром и еклампсия са по-чести. Всяко от тях има специфични клинични прояви, като в най-тежките случаи двете състояния могат да се комбинират. 

 

Точната причина за развитието на прееклампсия, респективно на HELLP синдром и на еклампсия, не е известна. Известни са, обаче, някои рискови фактори. Сред рисковите фактори за прееклампсия са: първа бременност, наличие на хипертония, хронично бъбречно или автоимунно заболяване, многоплодна бременност, много млада или напреднала възраст - под 18 и над 35 години, расова принадлежност, затлъстяване, бременност след инвитро оплождане, фамилна история за еклампсия. 


Названието HELLP синдром представлява акроним от характерните за него   лабораторни промени: хемолиза, водеща до анемия; повишени чернодробни ензими; нисък брой тромбоцити - H-hemolysis, EL – elevated liver enzymes, LP-low platelets. 


Еклампсията се дефинира като гърчове или кома при бременна с прееклампсия, която няма анамнеза за предшестващо нерологично забаляване. Еклампсията може да се развие по време на бременността, в хода на раждането и дори – след него, обичайно-в първите 48 часа. Гърчовете приличат на тези при някои форми на епилепсия - grand mal, и най-често настъпват на фона на високи стойности на артериално налягане. Макар и рядко, обаче, може да се наблюдава еклампсия и при нормално артериално налягане. Симптомите, предшестващи развитието на еклампсия, са: зрителни смущения - „трепкане” пред очите, „звездички”, замъглено виждане, главоболие, болка в епигастриума. 

 

 - Колко често се срещат в практиката днес прееклампсия, еклампсия и HELLP синдром? Наблюдава ли се нова тенденция и какви са вероятните причини за нея?


Около 10% от бременностите се усложняват с някаква форма на хипертония. В половината от случаите тя се съпътства от протеинурия, т.е. се касае за прееклампсия. Според различни литературни данни прееклампсията се среща в 5-8% от бременностите. Честотата и е различна в различни региони на света, дори в отделните щати на САЩ, като причините за това не са напълно изяснени. По-честа е сред афро-американките.


Честотата на еклампсията като усложнение на прееклампсия също показва географски и расови различия. Съществува връзка между ниския социално-икономически статус, респективно достъпа до качествени здравни грижи, и по-високата честота на прееклампсия в някои страни и между отделни етнически и социални групи в една и съща страна. 


HELLP синдромът се среща в 0,1-0,6% от всички бременности и в 4-12% - от тези с прееклампсия. 

 

Дори в най-развитите в икономическо отношение страни, в някои групи пациентки честотата на прееклампсия и усложненията и са по-високи. Днес жените отлагат репродуктивните си планове за по-късна възраст. С напредване на възрастта обаче зачестяват заболявания като диабет тип 2, хипертония и други, които са рискови фактори за прееклампсия. При напреднала възраст по-често се налага да се прибягва до методи за инвитро оплождане, което е друг рисков фактор за прееклампсията. Освен това, при инвитро оплождане са по-чести многоплодните бременности, при които прееклампсията е по-честа. За съжаление, у нас е висок процентът на бременните, включително младите, които са с наднормено тегло и затлъстяване. При тях прееклампсията и усложненията са по-чести, отколкото при бременните с нормално тегло. 

 

-  Каква е симптоматиката при HELLP синдрома и какви са причините за развитието на състоянието?


HELLP синдромът се проявява обикновено след 27 г. с., на фона на тежка прееклемпсия. В 15-30% от случаите обаче може да се изяви и след раждането. Характеризира се със субективни оплаквания като: болка в епигастриума - „под лъжичката”, или в дясното подребрие, гадене, повръщане, главоболие, обща отпадналост. Понякога обаче симптомите може да са слабо изразени. Много характерни са промените в лабораторните изследвания:  хемолитична анемия - нисък хемоглобин и повишени стойностите на ензима ЛДХ; повишени нива на чернодробните ензими - АСАТ, АЛАТ; нисък брой тромбоцити. Състоянието на бременната и на лабораторните показатели може да се влоши много бързо – в рамките на часове. Точната причина за развитието на HELLP синдрома, както и на прееклампсията, не е известна. 


Към рисковите фактори за HELLP синдром се отнасят предишна бременност с това усложнение, прееклампсия, индуцирана от бременността хипертония, прекарани две и повече бременности, възраст над 25 години, бяла раса. В 2% от случаите синдромът се асоциира с вроден ензимен дефект на плода, водещ до нарушен метаболизъм на дълговерижните мастни киселини, т.нар. LCHAD дефицит.

 

- Какви усложнения могат да се срещнат вследствие на HELLP синдрома?


Най-напред трябва да се каже, че единственото каузално лечение HELLP синдрома като усложнение на прееклампсията е родоразрешението. Възможни други усложнения на прееклампсия са абрупцио на плацентата, дисеминирана вътресъдова коаулация - ДИК синдром, остра бъбречна недостатъчност, белодробен оток, респираторен дистрес синдром, сепсис. Всички те могат да бъдат животозастрашаващи, независимо от предприетото лечение. След родоразрешението, предприето заради HELLP синдром, което често е чрез цезарово сечение, подобряването на състоянието на родилката и на лабораторните и показатели не става изведнъж, а е бавно. Бременните без съпътстващи заболявания след прекаран HELLP синдром обикновено се възстановяват напълно, но имат повишен риск при следваща бременност да развият същото усложнение.


- Какво точно представлява дисеминираната интраваскуларна коагулация?


Дисеминираната интраваскуларна (вътресъдова) коагулация, известна като ДИК синдром, представлява формиране на микротромби в малките кръвоносни съдове на всички органи. Това води до консумация и изчерпване на факторите на кръвосъсирване и повишена склонност към кървене, а също – и до нарушена функция на засегнатите органи. Процесът може да бъде „отключен” от различни фактори. С това усложние се срещат лекарите от почти всички клинични специалности. В акушерството ДИК синдромът може да се развие при тежка прееклампсия, абрупцио (отлепяне) на плацентата, задържан продължително време в матката мъртъв плод, амниотична емболия, инфекция.

 

- Какъв е подходът, проследяването и терапията при бременни с HELLP синдром?


Единственото лечение HELLP синдрома е родоразрешението. То се предприема максимално експедитивно - в интерес на живота на бременната, дори когато плодът не е витален. Успоредно с това се провежда патогенетично и симптоматично лечение – вливане на биопродукти, кортикостероиди, хепатопротективни средства и др.

 

- Възможно ли е да има вредни ефекти за бебето, дори при навременно взимане на адекватни мерки?


Тъй като HELLP синдромът обикновено се развива преди 34 г.с. и налага родоразрешение преди този срок, без отлагане и в интерес на бременната, плодът е недоносен, незрял, а понякога – и с изоставане в растежа. Тъкмо тези фактори определят прогнозата за новороденото, а не HELLP синдромът сам по себе си. Следва да се има предвид, че при всички случаи с тежка прееклампсията или HELLP синдром, снабдяването на плода с кислород е нарушено. Това не само води до забавен растеж, но и до други неблагоприятни последствия, които понякога настъпват дори преди клиничната изява на прееклампсията и усложненията и.

 

- Има ли начин за превенция на състоянието?


При вече развила се прееклампсия не съществуват начини за прогнозиране и превенция на HELLP синдром. Същото се отнася и до абрупциото на плацентата. При заплашващ екламптичен гърч той може да бъде профилактиран с високи дози магнезиев сулфат или с обичайните противогърчови средства. Важен елемент е своевременното приложение на медикаменти, понижаващи кръвното налягане.


Що се отнася до прееклампсията изобщо, правят се опити за превенция на това състояние, като на високорисковите пациентки се назначава прием на ниски дози ацетилсалицилова киселина от 12 седмица на бременността. Рискови са бременните с предшестваща тежка прееклампсия, включително HELLР синдром или еклампсия, с хронично бъбречно или автоимунно заболяване - системен лупус, антифосфолипиден синдром, с диабет тип 1 или 2 или с хронична хипертония.


Напоследък бяха разработени и компютърни програми - калкулатори за оценка на риска за прееклампсия. Освен горните рискови фактори, в програмата се въвеждат данни за кръвното налягане, ръст и тегло, начин на забременяване, брой на плодовете. Въвеждат се и данни от Доплеровото изследване на маточните артерии от периода 11-14 г.с. и от някои биохимични маркери. При висок риск се опитва профилактика с ниски дози ацетилсалицилова киселина.

 

Профилактиката с ниски дози ацетилсалицилова киселина невинаги предотвратява развитието на прееклампсия, но вероятно  „отсрочва” началото и към по-късен срок на бременността и намалява тежестта ѝ.