Д-р Елена Георгиева: Относителна контраиндикация за епидурална и спинална упойка е и наличието на татуировка в областта на поставяне

Д-р Елена Георгиева е специалист по анестезиология и реанимация. Завършва медицина в МУ – София през 1998 г. През 2000 г. започва работа в Университетската СБАЛАГ „Майчин дом“.

През 2001 г. преминава през специализация в Осака, Япония. През 2004 г. специализира в Париж, Франция. Специалност по анестезиология и интензивно лечение придобива през 2005 г.

От 2006 г. д-р Георгиева е и асистент към университетската катедра по анестезиология и интензивно лечение. В момента е началник на клиниката по анестезиология и интензивно лечение в Университетската СБАЛАГ „Майчин Дом“.

Д-р Елена Георгиева има множество публикации, като в момента е в процес на защита на дисертационен труд на тема „Обезболяване на нормално раждане“.

- Д-р Георгиева, какво точно представляват локалните анестезии?

Локалните анестезии представляват отнемането на чувствителност за допир, за натиск, за температура, за болка, само че само в определена част от тялото на пациента, където е и разликата с общата анестезия, която засяга цялото тяло. Анестезия идва от латински и означава безчувственост, т.е. липса на чувствителност.

Локалните анестезии са по-щадящи и когато е възможно процедурата да се извърши под локална анестезия е добре да се избягва общата.

Локалните анестезии биват различни видове – инфилтративна, контактна, различните регионални блокове, които всъщност са и най-застъпени в акушерството и гинекологията. Такива локорегионални блокове са спиналната и епидуралната анестезия или съответно само аналгезия, при която се потиска болката, но не се причинява и моторен блок на съответната зона. Избира се нужната спрямо ситуацията и манипулацията процедура.

- Какво представляват спиналната и епидуралната упойка? Какви са техните ефекти и каква е разликата помежду им?

И двете, както казах, са локорегионални блокади, като при епидуралната аналгезия и респективно анестезия, анестетикът се инжектира в епидуралното пространство. Това е място в гръбначния канал, след преминаването на съответните връзки на гръбначния стълб. Там се поставя катетър или се инжектира еднократно съответната комбинация с анестетик или анестетик и опиат.

При спиналната упойка се преминава и през още един слой тъкани – твърдата мозъчна обвивка. Достига се интратекалното пространство и в него се инжектира дадения анестетик. Това е така нареченото спинално пространство.

И двете, в зависимост от комбинацията и концентрацията на анестетика, който се прилага, могат да се използват както за анестезия по време на хирургични процедури, така и само за обезболяване.

- В кои случаи се използва епидуралната упойка? Кога е противопоказна при раждане?

При раждане конкретно става въпрос точно за обезболяване или аналгезия. Говорим за сегментен блок, при който се спира усещането за болка, но се запазва възможността на пациента да движи своите крайници.

По принцип епидуралната анестезия може да се използва и в комбинация с обща анестезия при по-разширени операции. Изолирано се използва при всички оперативни интервенции в долната част на тялото – в акушерството и гинекологията, в ортопедията, в урологията и др.

Освен обезболяване, епидуралната аналгезия при раждане има и други "бонуси". По време на контракциите се отделят огромни количества катехоламини – адреналин, норадреналин и др. , което има значителен негативен ефект върху кръвотока към плода. Тя намалява отделянето на тези вещества, което е един важен неин ефект. Тъканите също стават по-еластични и шийката става по податлива на разтягане. Тоест този тип аналгезия има ефекти както за майката, така и за плода и ефектът не е единствено обезболяване. Някои пациенти с конкретни сърдечносъдови заболявания, точно заради катехоламините дори са индицирани за прилагане на този тип аналгезия при раждане.

Контраиндикация както за епидурална, така и за спинална анестезия, е категоричен отказ на пациента за прилагане на подобна регионална техника. Също така, пациентите с доказана коагулопатия или приемащи антикоагуланти и/или антиагреганти също са контраиндицирани за прилагане на подобни анестезии.

Когато имаме тумор в областта на поставяне на епидуралния катетър или локални инфекции в тази зона, както и генерализиран сепсис, също не може да бъде приложена нито една от двете техники.

При хиповолемични пациенти, особено пациенти в шок, е напълно противопоказно прилагането на епидурална и спинална упойка. Относителна контраиндикация е и наличието на татуировки в областта на поставяне. Спорно е, но ако няма как да се избегне преминаването през пигмента, е желателно да се избягва поставянето на локална анестезия от този порядък.

Някои тежки сърдечносъдови заболявания, като аортната стеноза, също са противопоказания за поставяне особено на спинална упойка. Пониженото или повишеното интракраниално налягане също.

- Изкривяванията на гръбначния стълб противопоказания ли са?

Не, в никакъв случай те не са абсолютна контраиндикация. Те могат да затруднят анестезиолога при поставянето на епидуралния катетър или еднократното инжектиране на анестетик. Въобще при локализирането на епидуралното и съответно на спиналното пространство. Но това не е контраиндикация.

Ако говорим за тежко изкривяване на гръбначния стълб, разбира се, при бременни избягваме рентгенографиите, но особено, когато става въпрос за пациент, който не е бременна жена, е желателно той да си направи рентгеново изследване на гръбначния стълб, за да може анестезиологът да визуализира промените и да си избере подходящ достъп към спиналното и респективно към епидуралното пространство.

- Кои са възможните усложнения на този тип анестезия?

Едно от най-обсъжданите усложнения е постпункционното главоболие. За да настъпи това усложнение е нужно да има пробиване на твърдата мозъчна обвивка, т.е. при една добре изпълнена епидурална анестезия или аналгезия няма как да настъпи постпункционно главоболие.

При спиналната е възможно да се появи такова усложнение и затова съвременната анестезиология препоръчва да се използва по-малък диаметър на спиналната игла, като се предпочитат т.н. pencil-point-игли, които са с тъп връх и изместен встрани отвор, за да бъде сведена до минимум травмата на твърдата мозъчна обвивка, точно за да се избегне и това усложнение.

Трябва да бъде обяснено на пациентите предварително и ако се появят оплаквания след процедурата, незабавно да бъде започнато лечение.

Други усложнения може да са попадане на епидуралния катетър или игла в спиналното пространство. Трябва да се внимава и в никакъв случай да не се инжектира в спиналното пространство доза предвидена за епидуралното.

Също така е възможно да се направи интравазално или вътресъдово инжектиране на анестетика, затова абсолютно винаги трябва да се аспирира през катетъра или иглата, за да се провери дали връща кръв и дали не е въведен в съд и да се избегне грешното въвеждане на препарат.

Друго описано усложнение е по-късното мигриране на катетъра, което е изключително рядко усложнение, но все пак трябва да се внимава. При всяко следващо използване на катетъра за въвеждане на нова доза анестетик трябва винаги да се аспирира, за да се провери дали има кръв или ликвор в него.

Друго, доста по-сериозно усложнение е субдуралния хематом. Затова винаги на пациентите се взимат кръвни изследвания – пълна кръвна картина и коагулационен статус. При нормална коагулация не би трябвало да се наблюдава такова усложнение, но все пак трябва да се има предвид, тъй като в такъв случай реакцията отстрана на лекаря трябва да е до 6-тия час след усложнението, иначе последиците могат да са необратими и трайни.

Не на последно място, разбира се, увреждането на нервни структури. Когато да кажем пациентите са с обезитет или изкривявания, за каквито говорихме, т.е. когато локализацията на срединната линия е затруднена, с иглата би могло да се засегнат някои периферни структури, например нерви, което може да причини болка или други по-сериозни усложнения.

- А за главоболието, за което споменахте, какво може да бъде предприето?

Продължителна и добра хидратация, която може да бъде както интравенозна, така и през устата. Когато пациентът е с тежка форма на това усложнение и повръщане, вследствие на главоболието, се препоръчва интравенозно вливане на кристалоидни разтвори.

Препоръчва се постелен режим на пациента, тъй като главоболието е много специфично. То се появява в изправено положение и се облекчава в легнало. Така бива и диагностицирано самото усложнение.

Могат да се дадат нестероидни противовъзпалителни средства, като най-добре действат кофеин съдържащите.

Ако главоболието не отминава може да се премине и към Blood patch, т.н. кръвна запушалка. Взима се кръв от същия пациент в операционна при спазване на всички правила за септика и асептика и се инжектира в мястото на перфорацията на твърдата мозъчна обвивка. Кръвта е една добра среда за развитие на микроорганизми и затова не трябва веднага да се пристъпва към този метод и ако може да се избегне, да не се прилага. Ефектът е много добър въпреки това, но пък е възможно главоболието по-късно да рецидивира, т.е. да се появи отново.

- Какво могат да очакват пациентите преди, по време на и след процедурата?

Много е важно преди манипулацията пациентът да бъде консултиран и да му бъде обяснено, тъй като обикновено пациентите не знаят какво точно ги чака и са много притеснени и уплашени. Добре подготвеният пациент е много по-кооперативен и нещата протичат много по-добре, отколкото когато някой е настроен негативно към това, което ще му се прави.

Задължително в преданестезиологичната консултация трябва да бъде обяснено какво предстои, какви са бонусите, а след това и повечето пациенти предпочитат самата процедура.

По време на манипулацията е изключително важно пациентът да запази позата, в която ги постави анестезиологът и сестрата или акушерката. Важно е да застане по възможно най-правилния начин, поне доколкото му позволява физиката.

Важно е да не пипа там където се поставя анестезията по време на нейното поставяне и да не мърда, точно за да се избегнат усложненията, за които говорихме преди малко.

В частност при родилките е важно да съобщават, когато имат контракции. При тях е и по-трудно да застанат в желаната поза. Когато има асистент, който да помага на анестезиолога и пациента, процесът е по-лесен.

По време на поставянето, пациентите могат да усетят подкожната инфилтрация на локален анестетик, което е препоръчително с цел обезболяване на пробождането за спиналната или епидурланата упойка, тъй като там диаметъра на иглата все пак е по-голям. Трябва да бъдат предупредени пациентите, за да не започнат да се движат при поставянето му. Както казахме, с цел само обезболяване, моторния блок трябва да бъде сведен до минимум или изцяло да липсва, т.е. пациентът да е способен напълно да движи всичките си крайници и единствено да не усеща болка.

Важно е и пациентът да споделя с анестезиолога за усещанията и да не го подведе да приложи допълнително количество анестетик, което може да доведе до моторен блок и да затрудни самото раждане.

Наистина е важна работата в екип между лекаря, пациента и сестрата, а и всички останали. Особено при обезболяване на раждането е нужна много добра колаборация между акушер-гинеколога, анестезиолога, пациента и акушерката.

Когато говорим за обезболяване на раждането е най-добре да се постави епидурален катетър, който позволява да се удължава аналгезията в зависимост от това колко продължава раждането. Могат да бъдат поставяни отделни болус дози, а може и в началото да бъде поставена еднократно такава и след това да се премине към постоянна инфузия.

Може да бъде поставена и контролирана от пациента епидурална аналгезия, при която с помощта на един бутон пациентът при нужда може да добави анестетик.

При еднократно поставените дози, след около час пациентът започва да възвръща чувствителността в засегнатата зона. Ако все още е нужно обезболяване е важно те да съобщят, когато започнат да усещат.

- Кои са иновациите от гледна точка на анестезиологията в акушерството и гинекологията?

В гинекологията, например, се прилага селективна спинална анестезия, при която също за по-малки оперативни интервенции се прилага хипобарен разтвор на местен анестетик, в комбинация с ниска доза опиоид и по-същия начин, както при раждане, моторният блок се свежда до минимум, за да се осигури аналгезия само за самата манипулация. Говорим за кратки манипулации като хистероскопиите, конизациите и други по-малки по обем оперативни интервенции.

В областта на обезболяване на раждането – не е напълно иновация, но нещо, което е много популярно в момента – комбинирана епидурална със спинална аналгезия. С едно убождане се локализира спиналното пространство, инжектира се изключително малко количество опиоид спинално и след това се поставя епидурален катетър през другото отвърстие. През него вече се прави съответното количество локален анестетик. Ефектът е бърз и продължителен и моторният блок е сведен до минимум при тази процедура.

Това, което споменах – контролираната от пациента епидурална аналгезия, се осъществява от специални помпи, които осигуряват на пациента възможност при нужда да добавят допълнително обезболяване. Пациентите се движат свободно. Разбира се, има съответни интервали, през които пациентите не могат да инжектират допълнително анестетик, за да се избегне предозиране.