Бременност и щитовидна жлеза

В предишната статия представих значимостта на нормалната функция на щитовидната жлеза по време бременност. Обърнах внимание на регулацията на тироидеята, а също и бяха представени основните и най-често срещани хипотиреоидични състояния (за повече информация прегледай „Бременност и щитовидна жлеза – кои признаци налагат консултация?”). Фокусът на тази статия ще е другото направление в разстройването на функцията на жлезата – увеличането й (хипертиреоидизъм).

 

Болестта на Грейвс (Базедова болест) е най-честата причина за хипертиреодизъм при бременност. Тя се характеризира с хиперметаболизъм и хиперактивност като резултат от повишените стойности на свободните Т4/Т3 и намаления TSH. Това са референтните стойности на TSH по време на всеки триместър: първи триместър 0,1-2,5 mIU/L, втори триместър 0,2-3,0 mIU/L, трети: 0,3-3,0 mIU/L. Тези стойности са по-различни за бременни отколкото за всички останали, защото огранизмът по време на износване на плода отговаря с увеличени щитовидни функции и, съответно, намалени нива на хипофизния хормон; т.е. гестационният хиперметаболизъм не трябва да се бърка с хипертиреоидизъм.

 

И при двата случая клиничната манифестация може да бъде представена от: фин тремор на ръцете, палпитации (усещане за забързване на сърдечния удар), тревожност и непоносимост към топло. Наличието на гуша, признаци на очно засягане и установяването на антитела срещу TSH-рецептора (TRAb) подкрепят мисленето на болест на Грейвс. Също така, повръщането под формата на хиперемезис (виж „Повръщам! Какво да правя?”) може да бъде симптом на хипертиреоидизма.

 

Консултацията с акушер-гинеколог и ендокринолог преди забременяване в този случай е важна. Планирането на бременността е императивно и най-подходящият момент за зачеване е при еутироидно състояние (нормална функция на жлезата). Прилагането на контрацептивни методи преди достигането на желаните ендокринни резултати е препоръчително.

 

Тогава е и моментът да се обсъди радикално лечение – оперативна интервенция или аблативна терапия. При избор на аблативна терапия забременяването е необходимо да се забави с около 6 месеца, за да може нивото на приемания левотироксин да бъде добре фиксирано с таргетна стойност на TSH между 0,3 и 2,5 mIU/L.

 

Контролът на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност е постоянен, защото хипертиреоидизмът се асоциира с повищен риск от спонтанни аборти, хипертонични състояния, тереотиксична буря, сърдечна недостатъчност при майката и интраутеринна ретардация при плода.

 

Основните медикаменти, които се използват по време на бременност при болест на Грейвс, са пропилтиоурацил и метамизол. Метимазол има тератогенен ефект и предизвиква конгенитални малформации, аплазия на кожата на плода, атрезия на хоаните и хранопровода и лицева дисморфия. Пропилтиоурацилът, от своя страна, уврежда черния дроб (хепотоксичен е) на бременната. Затова през първия триместър препоръчаното лекарство е пропилтиоурацил. Той не води до увреди на плода, а първите 12 седмици са от огромно значение за развитието на феталните ограни. След това е възможно дискутирането на възможността за преминаване на лечение с метимазол. Начална доза могат да бъдат 5-15 мг дневно за метимазол и 50-300 мг дневно за проприлтиоурацил.

 

Друга група медикаменти, които могат да се използват при хипертироидизъм, са бета блокерите. Пропранололът се използва за контрол на хиперметаболитните симптоми и неговото ползване би трябвало да се прилага в рамките на 2-6 седмици до постигане на задоволителни стойности на щитовидните хормони.

 

 

Мониторирането на Т4 и ТСХ е важно да се прави на всеки 2-4 седмици при начало на терпията с антитиреоидни средства и на всеки 4-6 седмици след установяване на таргертни стойности. Поради факта, че всички антитиреодини лекарства преминават през плацентата и достигат до плода, нивата на Т4 и ТСХ трябва да бъдат на горната граница на референтните стойности. Свръхлечението би следвало да се избягва, защото има възможност за предизвикване на фетален хипотиреоидизъм.

 

При неконтролиран хипертиреоидизъм, прееклампсия и титър на антителата, достигащ три пъти над нормата е необходимо последяване на развитието на плода чрез ултразвуково изследване и активно търсене на признаци за фетален хипертиреоидизъм като например: фетална тахикардия (над 170 удара в минута за повече от 10 минути, интраутеринна ретардация, фетална гуша, ускорена костна зрялост, признаци на фетална сърдечна недостатъчност и фетален хидропс.

 

Промените във функцията на щитовидната жлеза са най-често срещаните ендокринни нарушения през бременността. Те влияят неблагоприятно върху протичането и изхода й и затова трябва да бъдат под добър контрол още преди забременяването, т.е. да е налице семейно планиране с фокус върху правилната терапия на придружаващите заболявания.