Установени са над 400 антигена в еритроцитите.Ако организмът на жената е изложен на антиген, който тя няма, може да отговори с производство на антитела. Плодът е генетично различен от майка си, тъй като получава половината от генетичния си материал от бащата. Когато кръвната група на плода е различна от тази на майката, е възможно еритроцитите му да предизвикат антигенен отговор, преминавайки в по-голямо количество в циркулацията на бременната. Имунната система на жената отговаря с образуване на антитела срещу антигените в еритроцитите. Навлизането на тези антитела в циркулацията на плода предизвиква деструкция на феталните еритроцити – хемолиза. На възникналата хемолитична анемия плодът реагира с фетална еритробластоза.


Rh-изоимунизацията може да настъпи при наличието на три условия:

  • Фетусът трябва да има Rh+ еритроцити и майката трябва да е с Rh- еритроцити;
  • Майката трябва да има възможността да произвежда антитела срещу D-антигенам;
  • Достатъчно количество фетални еритроцити трябва да навлязат в циркулацията на майката.

Rh- антигенът е липопротеин, разположен върху клетъчната мембрана. С повечето значими клинични случаи на Rh- изоимунизация се касае за антитела срещу D-антигена и хората се разделят на Rh-положителни и Rh-отрицателни. Rh-D антигенът се установява при фетус след 38-ия ден от бреммеността. Ролята на D-антигена не е изяснена напълно. Предполага се, че поддържа целостта на клетъчната мембрана на еритроцита и разпределението на фосфолипидите по нея. Честотата на Rh-отрицателните индивиди зависи от етническата принадлежност (в бялото население е 15-16%).



При Rh-отрицателни майки, които не са профиактирани с Rh-имуноглобулин, рискът от имунизация срещу Rh-позитивен и ABO съвместим плод е 16%.

 

От тези случаи 1,5-2% имунизацията на майката настъпва преди раждането, 7% през първите 6 месеца след раждането и останалите 7% остават ,,сенсибилизирани’’, при които изработката на антитела ще се прояви в началото на последваща бремменост с Rh позитивен плод. При родилки, получили Rh-имуноглобулин рискът от имунизация е сведен до 0,2%. Вашият лекар ще Ви уведоми след раждането дали подлежите или не на имунизация, още в родилния дом.

 

Как може да настъпи изоимунизация?

Изоимунизацията може да настъпи по два механизма - след несъвместимо кръвопреливане и след обмен на несъвместима кръв между майката и плода. Навлизането на кръв от плода в майката може да настъпи по време на бременността и по време на раждането. Предразполагащи фактори са: спонтанни или изкуствени аборти, амниоцентеза, хориална биопсия, коремна трамва, външно верзио, плацента превия, абрупцио плаценте (отлепяне на плацентата), фетална смърт, мануална ревизия на матката, Цезарово сечение, многоплоднна бременност и др.


Точното количество фетални еритроцити за предизвикване на изоимунизация на отрицателна майка не е уточнено. Приема се, че 0,1 мл позитивни еритроцити могат да предизвикат сенсибилизация. Началният майчин отговор се състои в производството на ниско ниво на имуноглобулин М (IgM антитела). В разстояние от 6 седмици до 6 месеца се появяват IgG антитела срещу D-антигена на феталните еритроцити. За разлика от IgM, IgG антителата могат да преминават плацентарната бариера и да разрушават Rh-позитивните фетални еритроцити.


Какъв е ефектът върху плода?

Хемолизата на феталните еритроцити има за резултат появата на свободен хемоглобин, който се транформира в билирубин. В началото свободният хемоглобин и билирубин се изчистват през плацентата и се метаболизират в майката. Когато деструкцията на еритроцитите надвишава производството на еритроцитите настъпва тежка анемия, последвана от фетална еритробластоза. Тя се характеризира с екстрамедуларна хемопоеза, сърдечна недостатъчност, едем (оток), асцит. Появява се тъканна хипоксия и ацидоза. Усилената хемопоеза в черния дроб води до нарушение на структурата му, намалено производство на протеини и портална хипертония.


Когато на ултразвуков преглед се установи подкожен едем и излив на течност в гръдния кош и корема на плода, се говори за фетален хидропс (hydrops foetalis).


Плацентата също се вижда задебелена, с очертани големи котиледони и едематозни (оточни) вили. Продължителният хидроторакс може да затрудни развитието на белите дробове и дишането на плода след раждането.

 

Какво е поведението?

При несензибилизирани Rh-отрицателни бременни при първия преглед трябва да се изследва кръвната група и Rh-принадлежността. Ако и бащата е Rh-отрицателен, не съществува риск от изоимунизация на майката и наблюдението на бременността протича както при Rh-положителните бременни.
При Rh-отрицателна бременна и Rh-положителен баща или не се знае неговата Rh-принадлежност, съществуват рискови моменти за сенсибилизация през бременността, които налагат  анти-D профилактика.


Рискове за изоимунизация се явяват  при всички Rh-отрицателни бременни. За установяване на антитела се прави индиретктен тест на Сoombs (на плода се прави директен тест на Сoomвs). Първото изследване за антитела при неимунизирани Rh-отрицателни бременни се прави в 28-ма г.с. Ако резултатът е отрицателен, тестването се повтаря отново в 36 г.с. При повторен отрицателен резултат не се налага повече изследване с оглед имунизиране на бремменната. При положителен Coombs при първото или второто изследване пациентката се третира като изоимунизирана.


Наблюдава се състоянието на плода (ултразвукови изследвания, доплер, амниоцентеза) и родоразрешението се планира около термина при достигане на белодробна зрялост на плода, или ако се налага по-рано, след профилактика с кортикостероидна терапия.