Кръвотечение в последното тримесечие на бременността винаги се счита за проблем и включва две нозологични единици – placenta praevia и abruptio placentae. Затруднения в диагнозата винаги може да има, но при всички случаи бременната с кървене незабавно трябва да бъде прегледана от лекар специалист.

 

Abruptio placentae означава пълно или частично отделяне, отлепване на плацентата от мястото и на прикрепване към матката преди да се роди плодът и след 22-ра гестационна седмица (отлепването на плацентата преди 22-ра гестационна седмица се класифицира като аборт).


 

Започва с кръвоизлив в децидуа базалис на плацентата и в повечето случаи източник на кървенето са малки артериални съдове, които са патологично изменени и склонни да се разкъсват.

 

Кръвоизливът разцепва децидуата на мястото, където нормално плацентата се отделя след раждането на плода. Оформя се хематом, който се увеличава и търси място за своето разпространение. Най-често (в 80% от случаите) кръвта отлепва ципите от децидуата и си пробива път към цервикалния канал, което се демонстрира с външно кръвотечение. Хематомът може да остане само ретроплацентарен (зад ципите) или да пробие ципите и кръвта да се излива интраамниално, при което околоплодните води стават кърваво оцветени.

 

Най-честите причини за отлепване на плацентата:

  • Абрупцио плаценте се среща най-често при жени с предизвикана от бременността хипертония (прееклампсия) или съпътстваща бременността хронична хипертония.
  • Преждевременното пукване на околоплодния мехур при недоносени е свързано с увеличена честота на абрупцио плаценте (6,3%).
  • Наличието на тромбофилия на майката е свързано с увеличена честота на хроничен процес на абрупцио, изразяващо се в развитието на плацентарни инфаркти и децидуална некроза, последвани от клиника на абрупцио.
  • Напоследък зачестяват случаите на абрупцио плаценте след външна травма, особено автомобилна. И малка травма може да застраши плода! При тези случаи се налага внимателно проследяване в болнична обстановка състоянието на плода и бременната за дискретни белези на отлепване на плацентата.
  • Тютюнопушенето се свързва както с малки за гестационната си възраст деца, така и с по-голямата честота на абрупцио плаценте. Отделеният въглероден оксид при пушене води до спазъм на съдовете на децидуата и това е причината за посочената патология.
  • Заболявания на децидуата и маточните кръвоносни съдове.
  • Отлепване на плацентата се наблюдава по-често при бременни в напреднала възраст – над 35 години, при мултипари (многораждали) – с над 4 раждания.
  • Наркозависимост, особено прекалената употреба на кокаин, се свързва със застрашаващо увеличение честотата на абрупцио плаценте. Механизмът на настъпването е предизвиканото от кокаина преходно увеличение на артериалното налягане.
  • Миома на матката, когато е разположена под плацентата. Когато миомата е разположена далеч от плацентата рискът е значително по-малък.
  • Относително рядка причина е абсолютно или релативно къса пъпна връв. Чрез теглене на пъпната връв се стига до отлепване.
  • По-голяма е честотата на отлепване на плацентата при малформативни плодове.
  • При анемия в резултат на железен дефицит.

 

Какви са симпомите?

Клиничната картина зависи много от тежестта на заболяването. За лека форма на заболяването се говори, когато има по-малко от ¼ отлепване на плацентата. Класическите симптоми на абрупциото са:

 

  • Повишен маточен тонус;
  • Локализирана болка в областта на матката;
  • Кръвотечение от гениталиите (кръвта обикновено е тъмна и течна) силата на външното кръвотечение може да съответства или не на общото състояние на бременната;
  • Белези на фетален дистрес (усилени детски движения, децелерации); при рязко влошаване на кардиотокографския запис (NST) трябва винаги да се подозира възможността за абрупцио на плацентата;
  • Белези отстрана на бременната в резултат на кръвозагуба, които не винаги отговарят на външното кръвотечение.

 

Някои от симптомите невинаги са добре изразени, а някои от тях могат да липсват! Когато плацентата е разположена по задна стена, белезите от страна на бременната са по-слабо изразени. При задна плацента болката се демонстрира като тежест или слаби болки в кръста. Жени с абрупцио плаценте раждат по-рано в сравнение с жени без настъпване на този проблем.

 

При тежките форми на абрупцио диагнозата обикновено е ясна. Леките форми са трудни за разпознаване. При вагинално кървене, усложняващо бременност с жив плод, често трябва да се изключат причини за кървене като плацента превия и други чрез оглед и ултразвук.

 

Ако по време на бременността се появи кървене на гениталиите, незабавно трябва да се потърси лекарска помощ и консултация. Майчината смъртност е около 5-6% от случаите с отлепване на плацентата и се дължи главно на голяма кръвозагуба в резултат на ДИК синдрома (дисеминираната интравенозна коагулопатия заедно с шокът и утероплацентарната апоплексия са най-честите усложнения на абрупцио плаценте).

 

При всички случаи на тежка форма на абрупцио се прибягва към спешно родоразрешение, най-често към Цезарово сечение. Когато абрупциото не е тежко и състоянието на жената е стабилно, поведението се диктува главно от състоянието на плода и гестационната възраст.