Захарният диабет е метаболитно заболяване, което се характеризира с нарушения в обмяната на въглехидратите, липидите и протеините. В резултат настъпват изменения в стената на малките и големите съдове в цялото тяло, водещо до тяхното запушване, с което настъпват микросъдовите (ретинопатия, нефропатия, полиневропатия) и макросъдови усложнения на диабета.


Диабетът не засяга само съдовете, а и друг важен орган, а именно сърцето. Установява се, че мъжете с диабет имат до два пъти по-висок риск от настъпване на сърдечна недостатъчност, а при жените този риск е дори пет пъти по-висок, спрямо хора без диабет. Честотата на сърдечна недостатъчност сред диабетици достига 22%.


Въпреки че съдовите инциденти (инфаркт, инсулт, периферна артериална тромбоза), са по-чести усложнения на захарен диабет тип 2, за сърдечната недостатъчност това правило не важи. И двата типа захарен диабет (тип 1 и 2) крият повишен риск от сърдечна недостатъчност, като тя дори се среща по-често при тип 1 диабет. Освен това се доказва, че сърдечната недостатъчност е първа проява на сърдечно заболяване при диабетици.



Основни рискови фактори за сърдечна недостатъчност са давността на диабета, лошият контрол на кръвната захар, на дислипидемията и артериалното налягане, наднорменото тегло, атеросклеротичната коронарна съдова болест, а особено висок риск имат диабетиците с бъбречна недостатъчност.


Механизмът на увреждане на сърдечния мускул при диабет е сложен. Намесва се микроваскуларното увреждане на малките съдове, които хранят миокарда. Нарушава се храненето на мускулните клетки, което причинява структурни и функционални нарушения на сърдечния мускул. Допринася и автономната невропатия, която се свързва с намалено отпускане на лявата сърдечна камера в диастола (диастолна дисфункция). Така се намалява обемът на постъпващата в сърцето кръв. Това нарушение е в основата на СН със запазена фракция на изтласкване.


Стъпаловиден подход за скрининг и диагноза на степените сърдечна недостатъчност

 

  • Стадий А: индивиди с риск за сърдечна недостатъчност

Всички пациенти със захарен диабет влизат в тази категория, независимо от другите рискови фактори, описани по-горе. На този етап се препоръчва изследване на кръвни биомаркери, които се свързват с повишен риск от сърдечна недостатъчност, а именно натриуретичните пептиди - NT-proBNP или BNP, и високо-чувствителен тропонин. При нормални стойности, изследването се повтаря след 1 година.

 

  • Стадий В: Субклинична сърдечна недостатъчност

Много от пациентите със захарен диабет се класифицират в тази категория. Тя включва безсимптомни пациенти, които имат поне един от посочените признаци:

  1. Данни за структурни промени в сърцето;
  2. Абнормна сърдечна функция – систолна и/или диастолна левокамерна дисфункция, левокамерна хипертрофия, уголемяване на сърдечните кухини, клапни пороци, или
  3. Завишени биомаркери – NT-proBNP или тропонин;

За повишени стойности на биомаркерите се считат BNP ≥ 50 pg/ml, NT-proBNP ≥ 125 pg/ml и за тропонина – над 99-ти персентил спрямо здравата популация. Завишените нива на маркерите налагат провеждане на допълнителни образни изследвания – рентгенография на бял дроб и сърце, и ехокардиография. Ранното установяване на субклинична сърдечна недостатъчност позволява ранно включване на медикаменти с благоприятен ефект върху сърцето, което значително подобрява прогнозата на пациентите.

 

  • Стадий С/D: Симптоми на сърдечна недостатъчност

Това вече е клиничният стадий на сърдечна недостатъчност, когато има симптоми на това заболяване. Те могат да включват задух при физически усилия или при лежане на ниско, нощен задух, слабост и умора, покачване на тегло.


В този стадий вече могат да се открият белези на сърдечна недостатъчност и при физикалния преглед на пациента, като отоци по крайниците, венозен застой в югуларните вени, абнормни тонове на сърцето. Тези находки отразяват застоя на течности и/или ниската помпена функция на сърцето.


При пациентите с подозирана или доказана сърдечна недостатъчност се препоръчва изследване на пълна кръвна картина, уринен анализ, серумни електролити, урея, креатинин, глюкоза, гликиран хемоглобин (HbA1c), липиден профил, чернодробни ензими, желязо и тирео-стимулиращ хормон (TSH). Задължително е провеждане и на електрокардиограма (ЕКГ). За всички пациенти със задух се препоръчва изследване на NT-proBNP. Нормалните стойности на натриуретичните пептиди отхвърлят наличието на декомпенсирана СН.


Провеждането на рентгенография на бял дроб може да покаже белодробен застой или други причини за задух, освен сърдечна недостатъчност. Ехокардиографията помага за оценка на структурните и функционални промени в сърдечния мускул, като с нейна помощ се разграничава сърдечна недостатъчност с намалена или запазена фракция на изтласкване. При диабетици с доказана сърдечна недостатъчност и висока вероятност за коронарна съдова болест, се препоръчва провеждане на коронарография.


Следва продължение


Референции:

Rodica Pop-Busui, James L. Januzzi, Dennis Bruemmer, Sonia Butalia, Jennifer B. Green, William B. Horton, Colette Knight, Moshe Levi, Neda Rasouli, Caroline R. Richardson; Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2022; dci220014.