Наскоро попаднах на статия, в която чрез „думите на лекар от Германия“ се изразяваше негативно отношение към съвременните медикаменти за лечение на захарен диабет, недоверие към ефективността им и подхода на изписването им. Разбира се, статията от самото начало красноречиво показваше, че цели да отхвърли и заклейми терапевтичен подход, който е утвърден и продължава да се утвърждава на базата на клиничния опит и още изследвания, пред това да се посочи едно единствено „лекарство“ с недоказан произход и състав като средство за лечение на захарния диабет.

 

Провокирана от въпросната статия и водена от единственото убеждение, че добре лекуваният пациент е и добре информиран, в следващите няколко реда ще изложа какви са съвременните алгоритми за лечение на захарния диабет според световни консенсусни становища в областта.


 

Захарният диабет тип 1 е автоимунно заболяване и настъпва в резултат на изчерпване на инсулиновата секреция от панкреаса. Лечението му изисква инсулин. В препоръките на Аmerican diabetes association 2020 (АDA) се посочва, че лечение му трябва да включва:

  • Повечето хора с диабет тип 1 трябва да се лекуват с множество ежедневни инжекции на бърз и базален (прилаган обичайно вечер и по-рядко сутрин) инсулин или непрекъсната подкожна инсулинова инфузия;
  • Повечето хора с диабет тип 1 трябва да използват бързодействащи инсулинови аналози за намаляване на риска от хипогликемия (в България лечение с аналогов инсулин, заплащано от НЗОК, се полага след предхождащо 6-месечно лечение с човешки инсулин);
  • Пациентите с диабет тип 1 трябва да бъдат обучени да коригират дозите на бързия си инсулин според количеството на приетите въглехидрати, стойността на кръвната захар преди хранене и предвидена физическа активност.

Дефинитивно лечение на захарен диабет тип 1 на този етап няма. Трансплантациите на панкреас или на панкреасни бета-клетки също не могат да обещаят излекуване, тъй като те биха изисквали доживотно приложение на имуносупресори с цел предотвратяване отхвърлянето на трансплантата. Съвременните високотехнологични инсулинови помпи и т.нар. „затворени системи, наподобяващи изкуствен панкреас“ до голяма степен осигуряват доближаване до физиологичното състояние. Поради високата им цена тяхната употреба в България е по-ограничена.

 

По отношение на причините за изява, захарният диабет тип 2 е съвсем различно заболяване от тип 1. В началото на изявата му проблемът с намалената инсулнова секреция от панкреаса не е водещ проблем, дори напротив – налице е повишена секреция на инсулин. Тя има за цел да преодолее обструкцията, която се явява на периферно ниво, наречена инсулинова резистентност. Затлъстяването и натрупването на мастна тъкан в областта на корема са отговорни за появата на този проблем. Постигането на редукция на тегло и намаляването на коремната обиколка може да доведе до нормализиране на кръвната захар (в известен смисъл „излекуване от заболяването“) или да го отложи във времето. 

 

Поради тихото си протичане голяма част от хората научават, че имат захарен диабет тип 2, случайно. Това налага още при диагностицирането му включване на медикаментозно лечение. В миналото първа стъпка за лечение на захарния диабет тип 2 беше промяната в стила на живот, която включваше промяна в храненето и двигателната активност. Днес към това се включва и метформин (при липса на противопоказания). Да се върнем на препоръките на АDA 2020 по отношение на лечението на захарен диабет тип 2:

  • Метформин е предпочитаният първоначален фармакологичен агент за лечение на диабет тип 2; 
  • Веднъж започнат, метформин трябва да се продължи, докато се понася и не е противопоказан. Други медикаметни, включително и инсулин, могат да бъдат добавяни към него; 
  • Ранна комбинирана терапия от два или три медикамента може да се има предвид при някои пациенти с показания за лош контрол на кръвната захар в началото на лечението; 
  • Ранното въвеждане на инсулин в терапията трябва да се има предвид, ако има доказателства за катаболизъм (загуба на тегло) или симптоми на повишена кръвна захар, или при нива на гликиран хемоглобин > 10%, или много високи нива на кръвна захар > 16,7 mmol/l;
  • Подходът в лечението трябва да е индивидуализиран, като той следва да е ориентиран към нуждите на пациента и в съображение с това дали има сърдечно-съдово заболяване (сърдечна недостатъчност, атеросклеротична болест (т.е. история за прекаран инфаркт, инсулит или стент на сърцето, или атеросклероза на долни крайници) и/или бъбречна недостатъчност. В съображение при избора на медикамент следва да се включват също рискът от хипогликемии, нуждата от редукция на тегло, предпочитанията на пациента, страничните ефекти и цената на медикамента;
  • При пациентите с диабет тип 2, при които има данни за атеросклеротично сърдечносъдово заболяване, установено бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност, като втори медикамент трябва да се има предвид инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2-инхибитор) или рецепторен агонист на глюкагоноподобен пептид 1 (GLP1-агонист) с доказани от клинични проучвания полза при сърдечно-съдови заболявания;
  • При пациенти с диабет тип 2, при които не се постига оптимално понижаване на кръвната захар с перорални агенти, трябва да се помисли за интензифициране на лечението с неинсулинови инжекционни средства или с инсулин;
  • Лечебният режим трябва да се преоценява на всеки 3-6 месеца.

Източник:

American Diabetes Association - Standards of Medical Care in diabetes—2020