Ахалазията е сериозно и рядко функционално заболяване на долния езофагеален сфинктер, засягащо 1 на 100 000 души, при което той не се отваря при преглъщане. При здрав човек, нормално с преглъщането на болуса по рефлексен път се релаксира и долният езофагеален сфинктер. При болните с ахалазия, този рефлекс е нарушен. Етиологията на заболяването не е ясна – предполага се, че е свързана с фактори увреждащи нервните ганглии в областта. В този смисъл пациенти с диабетна невропатия, травми, оперативни намеси в областта и др. са по-предиспозирани към заболяването.

 

Счита се, че в някои случаи неврогенната компонента също играе важна роля, но тогава се касае за кардиоспазми, а не същинска ахалазия. По отношение на етиологията знаем също, че тя може да бъде свързана с латентна херпес симплекс (HSV) инфекция, а също има и известна генетична компонента. Обикновено заболяването има ранен старт и е прогресивно. Наблюдава се прогресивна дисфагия и одинофагия – силно затруднено е преглъщането на пациентите и изпитват остра епигастрална болка при преглъщане, която дори може да имитира остър коронарен синдром. В повечето случаи при пациенти с ахалазия има и сериозна регургитация и рефлукс, в резултат от нарушената физиологична перисталтика.



Хроничната компроментирана проходимост на долния езофагеален сфинктер води до дилатация на дисталния хранопровод и в крайните фази мегаезофагус и хипертрофия на долния езофагеален сфинктер. Това е свързано и риск от аспириране и сериозни белодробни инфекции и усложнения. Диагнозата се поставя при рентгеноскопия с бариев контраст или при гастроскопия.


Подходите в лечението на ахалазия са разнообразни. Златен стандарт в лечението на ахалазията е езофагеалната миотомия по Хелер, при която се извършва вертикален разрез на долния езофагеален сфинктер и се освобождава напрежението. Често, поради възникването на усложнения от оперативната намеса – тежък рефлукс с езофагеална метаплазия и др. миотомията се комбинира с фундопликация, при която фундусът (горната част на стомаха) се пришива около долния езофгеален сфинктер, така че да се намали възможността за рефлукс на стомашното съдържимо.

 

В Западните страни нов златен стандарт в лечението на ахалазията е пероралната ендоскопска миотомия (POEM), която е мини-инвазивна ендоскопска процедура – с ендоскоп водач при гастроскопия, под анестезия се формира субмукозен тунел, след което се преминава към същинската миотомия, с което се постига освобождаване налягането на долния езофагеален сфинктер и улесняване на пасажа.

 

Пероралната ендоскопска миотомия е мини-инвазивна процедура и в това отношение превъзхожда класическата оперативна трансторакална или трансабдоминална миотомия. Пероралната ендоскопска миотомия се прилага като лечение не само при ахалазия, но и при други езофагеални функционални заболявания – езофагеални спазми тип 1 и 2 като радикално и крайно лечение. За съжаление, в България POEM е слабо застъпен метод и за първи път беше приложен през 2018 г. в Пловдив. Възстановяването обаче след ендоскопската интервенция е значително по-бързо, в сравнение с класическата, а последствията и възможностите за усложнения по-малко.

 

Ендоскопската пневматична балонна дилатация е друг широко прилаган метод при ахалазия с висока ефективност, но, за съжаление, с недълъг ефект. Ендоскопски се прекарва "балонче"към долния езофагеален сфинктер, което се раздува и освобождава налягането на сфинктера. Поради възможността от перфорация (2-5% от случаите) на хранопровода, добре е пациентът да бъде операбилен и подготвен за възможните усложнения. Перфорацията не е толкова често усложнение. След пневматичната дилатация обаче при 30% от случаите може да се наблюдава тежък рефлукс, епигастрално парене и др.


Други подходи в лечението на ахалазията са фармакологичните. Добра ефективност показва приложението на ботулинов токсин ендоскопски или пероралното приложение на нитрати, калциеви антагонисти и Domperidone, който е прокинетик и намалява налягането на долния езофагеален сфинктер.


Ендоскопското инжектиране на ботулинов токсин има висока ефективност и се наблюдава драстично подобрение в дисфагията при до 90% от пациентите. Проблемът с този метод е, че има краткотраен ефект, който обикновено се изчерпва в следващите няколко седмици до няколко месеца.

 

Друг проблем на ботулиновия токсин е, че многократното ендоскопско инжектиране води до прогресивна склероза на долния езофагеален сфинктер, улцерации и др. и с времето може да се влоши състоянието. Освен това с всяко следващо приложение намалява ефективността на метода. Затова за предпочитане е ботулиновият токсин да бъде пазен като последно средство на избор, особено при възрастни пациенти, които са противопоказани за хирургични интервенции.

 

Приложението на нитратите и калциевите антагонисти е свързано с редица нежелани реакции като хипотония, ортостатичен колапс и др. Domperidone показва също добра ефективност, но предвид нежеланите му реакции и увеличаване риска от кардиоваскуларни инциденти, дозата трябва да бъде съобразена, както и риска от възрастта и придружаващите заболявания.


В заключение, подходът при лечение на ахалазия е въпрос на личен избор и избор на Вашия лекуващ лекар. Добре е обаче фармакологичните методи да бъдат пазени като последен избор на лечение, предвид възможността от релапс на заболяването, дори след оперативна намеса и особено пазени като последен метод при възрастни пациенти, където не е възможна хирургична намеса.

 

Златен стандарт в лечението остава миотомията на долния езофагеален сфинктер, която може да бъде класическа или ендоскопска за предпочитане, която все повече се превръща в златен стандарт на Запад. Миотомията е единственото дефинитивно лечение на ахалазията.

 

Засега не е известен метод за възстановяване и регенерация на нервните ганглии в долния езофагеален сфинктер и усилията и стремежите на науката са насочени натам.