Струмата, по-известно състоение още като „гуша“, представлява всяко едно увеличение на обема на щитовидната жлеза. Класификацията на струмите е многофакторна: морфологично, те са дифузни с общо нарастване размерите на тиреоидеята; и нодозни – асиметрично, фокално увеличение, поради наличието на един (солитарен) или множество (мултинодуларна) възли; както и смесена форма.


По отношение функционалните нарушения, съпътстващи струмата, тя може да бъде нетоксична (еутиреоидна) и токсична – с хиперфункция на щитовидната жлеза.

 


Според етиологичните причини за възникването на състоянието, струмите могат да бъдат – ендемични (в определени географски области, ендемични зони), които са свързани най-често с йоден дефицит и засягат голяма част от населението в областта. В тази връзка, жените страдат шест пъти по-често от ендемична гуша, в сравнение с мъжете. В ендемичните зони са засегнати 5% от детското население и 10% от възрастните. В миналото (90-те години) у нас около 1/3 от територията на страната ни е била засегната от ендемична гуша (около 900 000 засегнати), като впоследствие, поради профилактиката с йодирана сол, заболяването е масово ликвидирано.


Друг етиологичен вид гуша е спорадичната, която е свързана с индивидуални генетични и други фактори и се изявява както в ендемични, така и в незасегнати области. Инциденталоми се наричат всички възли с размери под 1 см, които не се изявяват клинично и са установени поради това инцидентно при ехографско изследване.

 

В развитието на струмите има няколко пикови периода от индивидуалното развитие – това са пубертета (ювенилна струма), бременност и лактация. С нарастване на възрастта нараства и честата на установяване на инциденталоми.

 

Друга класификация е тази на СЗО, която е свързана с клиничната диагноза на базата на оглед и палпация на шия – нулева степен означава, че няма палпируема или видима макроскопски струма; при 1а степен струмата не се вижда, но се палпира; при степен 1б струмата се вижда само при екстензия шията назад и се палпира; при 2-ра степен гушата е видима и без да се отвежда шията; при 3-та степен струмата е видима макроскопски и от разстояние.

 

Референтен скринингов метод за установяване на струма е ехографията на щитовидна жлеза, като всеки един установен възел по начало подлежи на тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) и цитологично изследване за изключване на малигнен процес.

 

Сложна и неизяснена е етиологията и патогенезата на ендемичната струма – съвкупност от йоден дефицит, наследствени фактори и условия на външната среда играят роля в развитието на заболяването. Дневните нужди от йод за човешкия организъм са около 150 мг дневно за възрастни и деца нд 12 години, а за бременни те нарастват до 200 мг дневно, като тези количества постъпват основно с храната (около 90%). При продължителен йоден дефицит между 50-100 мг йод дневно, се развиват йоддефицитни състояния и струма в крайна сметка. Някои фактори на средата – като консумацията на естествени струмигени допринася за развитието на струма (бобови храни, зеле, цвекло, ряпа, фъстъци и др.), вещества (нитрати, тиоцианати), медикаменти (амиодарон) и др. блокират физиологичната тиреоидна функция.

 

Във връзка с продължителността на заболяването, във времето нараства прогресивно размера на жлезата, възникват аденоматозни възли, развива се хипертиреоидизъм, нараства възможността за малигнизиране на процеса и др. Йодната профилактика при струма намалява риска от анапластични малигнени процеси на щитовидната жлеза, които са с крайно неблагоприятна прогноза.

 

Клинично, струмата се проявява различно в зависимост от давността и тежестта на заболяването – в някои случаи може да бъде имплицитна; може да се прояви със субклиничен хипотиреоидизъм, инфертилитет, спонтанни аборти, изоставане в умственото развитие, хипертиреоидизъм, сърдечни палпитации, тахикардия, шиен дискомфорт, поради компресионен синдром, дисфагия, дисфония, задух, болка и др. Компресионен синдром се наблюдава при високостепенните струми, които причиняват изместване и компресия на хранопровода, трахеята, горна куха вена, синдром на Клод Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталм), който се проявява при компресия на горния шиен ганглий. Струмата е преканцерозно състояние и щитовидните карциноми са 2-3 пъти по-често срещани в ендемични области с йоден дефицит. Около 4-5% от възлите (както солитарни, така и при мултинодуларна струма) са карциноми.

 

По отношение на лабораторни изследвания – необходимо е изследване на TSH, ft3, ft4, калцитонин (при съмнение за малигнен процес), МАТ и ТАТ автоантитела (при автоимунен процес).

 

Класическото консервативно лечение на неусложнените струмите е с йодна суплементация и L-тироксин субтерапевтична супресираща доза. При наличие на компресионен синдром, хипертиреоидизъм и др. усложнения се прибягва към хирургично лечение и доживотна заместителна терапия с L-тироксин. Алтернативен метод при иноперабилни и възрастни пациенти е с радиоактивен йод, като 50% развиват хипо-, а около 5% хипертиреоидизъм 5 години по-късно. Радийодтерапията е крайно непрепоръчителна при млади пациенти в детеродна, фертилна възраст.

 

Нетоксичните нодозни и дифузни струми подлежат само на ехографско проследяване през година, като се изследва и TSH. Лечение е наложително само при наличие на усложнения – ретростернална експанзия, компресия, хиперфункция и др.