Ларинготрахеобронхитът - круп е вирусна инфекция на горните дихателни пътища, която в различна степен води до обструкция. При агресивно и навременно лечение рядко се стига до хоспитализация на децата, които са развили ларинготрахеобронхит.


Обикновено заболяването е самоограничаващо се, но в редки случаи може да бъде фатално. Круп е най-честата причина за стридор при децата (патологично шумно дишане, характеризиращо се със сухи свиркащи хрипове). Стридорът се дължи на промени в преминаването на въздуха през ларинкса, трахеята и бронхите. Стридорът може да се появи при вдишване (инспириум) и при издишване (експириум) или да е двуфазен. При оток и възпаление на лигавицата на ларинкса, дължащо се на инфекциозен причинител, обикновено стридорът се наблюдава при инспириум, а експираторният стридор се чува при обструкция на трахея и бронхи. Лаеща кашлица, дрезгав глас и висока температура също са типични симптоми на ларинготрахеобронхита.


Респираторният дистрес се дължи на стесняването на ларинкса и трахеята под нивото на епиглотиса, но обструкцията би могла да е и супраглотична и глотична.



Малките деца, които имат стридор, се нуждаят от оценка на състоянието от лекар, както и от определяне на причината.


Най-честите причинители на круп са вируси - парагрипните (tip 1,2  и 3). Тези вируси навлизат чрез вдишване през носа и устата или чрез докосване на лигавица на очи, нос и уста с мръсни ръце. Инфекцията се разпространява до ларинкса, трахеята и понякога бронхите.

 

Възпалението и отокът на субглотичния ларинкс и проксималната част на трахеята са с най-голямо клинично значение. Хистологично се наблюдава оток с инфилтрация на клетките в lamina propria, субмукозния слой и адвентицията. Инфилтратът се състои от лимфоцити, плазматични клетки, хистиоцити и неутрофили.

 

Парагрипният вирус активира секрецията на хлориди и инхибира абсорбцията на натрий в епителните клетки на трахеята, като така предизвиква оток на лигавицата. Наблюдава се турбулентност на въздушния поток, тираж, дихателен дистрес и ендотелна, и цилиарна дисфункция. Мукозен или фибринозен ексудат запушват лумена на трахеята, нарушената подвижност на гласните връзки води до дрезгавост на гласа.


При тежко боледуване се наблюдават фибринозно възпаление и псевдомембрани, като това води до още по-голяма обструкция.


При децата може да се наблюдава неинфекциозен круп (или рекурентен круп), при който отокът на ларинкса и трахеята е причинен по-скоро от алергени, отколкото от вируси.


В 80% от случаите ларинготрахеобронхитът е причинен от парагрипен вирус тип 1 или 2, докато тип 3 предизвиква по-често бронхиолит или пневмония при малките деца.


Други причини за круп при децата са:

 

  • Грип тип А и тип В, аденовирус, респираторно-синцитиален вирус,ентеровирус, риновирус, коронавирус, еховирус, метапневмовирус и др. Рядко морбили и варицела могат да причинят ларинготрахеобронхит. Бактериален причинител, който би могъл да доведе до круп, е Mycoplasma pneumoniae, а при неваксинирани деца дифтерията води до мембранозен круп.
  • Ако няма усложнения, симптомите на круп като дрезгав глас, кашлица и стридор преминават за около седмица.
  • При преглед може да се наблюдава лекостепенен стридор и кашлица, както и шумен стридор, който да е се явява в покой или при движение. Симптомите са разнообразни. Парадоксално “тих” стридор може да се наблюдава при деца със сериозна обструкция. Тревожни симптоми са тахикардията, тахипнеята, тиражът и хипотонията, а понякога и дехидратацията. Цианозата е късен и много сериозен симптом.
  • Диференциална диагноза се прави с дифтерия, чуждо тяло в трахеята, перитонзиларен абсцес, ретрофарингеален абсцес, епиглотит, морбили, трахеомалация, ларингомалация, бактериален трахеит, ангиоедем, алергия,рефлукс, увулит, субглотична стеноза и др.
  • Лечението на круп при децата изисква да им се осигури комфорт и да не бъдат подложени на излишен стрес от многобройни медицински манипулации. Детето е добре да бъде оставено в скута на родителя, като му се подава кислород в случай, че има признаци на дихателен дистрес.
  • Инхалации с физиологичен разтвор могат да се приложат, но нямат доказан положителен ефект.  При умерен и тежък круп се прилага небулизиран адреналин (1:1000), който намалява симптомите до 30 минути. Започва се и едновременна терапия с дексаметазон - интрамускулно или орално, като алтернатива е преднизолонът. Добър избор е приложението на будезонид инхалаторно. При влошаващо се състояние, се провежда консултация с оториноларинголог или реаниматор.

   

Библиография:
 Bagwell T, Hollingsworth A, Thompson T, Abramo T, Huckabee M, Chang D, et al. Management of Croup in the Emergency Department: The Role of Multidose Nebulized Epinephrine. Pediatr Emerg Care. 2017 Sep 25. [Medline].
Gates A, Gates M, Vandermeer B, Johnson C, Hartling L, Johnson DW, et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 22. 8:CD001955. [Medline].
Beigelman A, Chipps BE, Bacharier LB. Update on the utility of corticosteroids in acute pediatric respiratory disorders. Allergy Asthma Proc. 2015 Sep. 36 (5):332-8. [Medline]. [Full Text].
Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, Baty J, Schechtman KB, Mandrell K, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin Pediatr (Phila). 2013 Nov. 52 (11):1014-21. [Medline].