Разгледах приложението на Glasgow Coma Scale (GCS) за оценка на нивото на съзнанието при пациенти с травма на главата или в кома от неясен произход в условията на спешност и в звената по интензивно лечение.

 

Тази скала е най-широко използваната за тази цел и е част от комплексни скали за оценка на тежестта на травмата при спешни и критично болни пациенти. Обсъдихме някои нейни недостатъци, като невъзможността да се тества вербалният отговор при пациенти, които вече са интубирани, също така, сложността ѝ в условията на спешност.


 

Една от скалите, които успешно я заместват и са подходящи за пациенти в отделението по интензивни грижи, които са интубирани, е FOUR скалата, FOUR е абревиатура от Full Outline of UnResponsiveness. Създадена е от лекари в клиниката Mayo в Минесота.

FOUR е 16 точкова скала, която оценява четири основни показатели - отваряне на очите, двигателен отговор, стволови рефлекси, модел на дишане.

 

Ниският резултат е свързан с влошаване на нивото на съзнанието. FOUR скалата е валидирана и сравнена с Glasgow Coma Scale в няколко клинични контекста - от лекари в отделения по интензивно лечение и от медицински сестри в отделения по интензивно лечение в Mayo clinic proceedings, Neurocritical care и проспективно проучване в Critical care от 2010 г. Резултатите от всички тези проучвания сочат, че FOUR скалата е по-добра, в сравнение с GCS по отношение на чувствителността, специфичността и точността на прогнозиране на изхода от болестта при пациентите в интензивното отделение, но и при спешните пациенти. Една от причините, освен, че FOUR се справя с лимитиращия фактор интубация, е, че за точни резултати при Glasgow Coma Scale се изисква клиничен опит, а и не се оценява състоянието на мозъчния ствол. Неопитният медицински персонал е възможно да допусне грешки при оценката на съзнанието с Glasgow Coma Scale, особено в условията на спешност.

 

Ниските резултати при FOUR скалата (под 4 точки) са много по-точни в прогнозирането на смъртността, отколкото при ниските резултати на GCS (под 3 точки за дълбока кома). Подобрението на FOUR скора при критични пациенти, след сърдечен арест говори за повишаване на шансовете за възстановяване.


Максималният брой точки за всеки показател на FOUR скалата е 4 точки (от о до 4). За улеснение има съкращения - E (eye response), M (motor response), B (brainstem reflexes), R (respiration).

 

Еye response: 
    1. Клепачите остават затворени при болков стимул - 0 точки;
    2. Отваряне на клепачите при болка -1 точка;
    3. Отваряне на очите при повикване със силен глас - 3 точки;
    4. Отворени клепачи, но липсва следене с поглед - 4 точки;
    5. Отворени клепачи, следене с поглед, мигане при команда - 4 точки.

 

Motor response:
    1. Без отговор на болка, или генерализиран миоклонус, status epilepticus - 0 т.;
    2. Екстензия -1 т.;
    3. Флексорен отговор на болка – 2 т.;
    4. Локализация на болката - 3 т.; 
    5. Двигателен отговор на команда - 4 т.

 

Brainstem reflexes:
    1. Отсъствие на зеничен, корнеален и кашличен рефлекс - 0 т.
    2. Липсват зеничен и корнеален рефлекс - 1 т.
    3. Липсва зеничен или корнеален рефлекс – 2 т.
    4. Едната зеница е широка и фиксирана (не реагира на светлина) - 3 т.
    5. Има зеничен и корнеален рефлекс – 4 т.

 

Respiration:
    1. Механична вентилация или апнея - 0 т.;
    2. Механична вентилация, но се регистрират дишане на пациента - 1 т.;
    3. Не е интубиран - неправилен дихателен модел – 2 т.;
    4. Не е интубиран - дишане тип Чейн-Стоукс – 3 т.;
    5. Не е интубиран - регулярен модел на дишане – 4 т.

 

Да се направи точна оценка на нивото на съзнанието, е необходимо да се спазват точно инструкциите за тестване на всички показатели, както и пробите да се извършват поне няколко пъти, като се регистрира най-добрият отговор.

 

Основната цел на оценката на отварянето и движението на очите е разграничаването на вегетативно състояние от Locked-in синдром, при който пациентът е в пълно съзнание. Моторният отговор дава възможност да се определи дали пациентът е буден и осъзнат и може да изпълнява команди, или има сериозна увреда на централната нервна система. Наличието на миоклонус в моторната компонента е лош прогностичен белег при пациенти с исхемична мозъчна увреда. Стволовите рефлекси индикират увреда на различни нива и в различни комбинации -  липсата на зенична реакция говори за увреда на средния мозък или тегментума на моста; липсата на корнеален рефлекс - за увреда в моста и т.н. Същото се отнася и за респираторната компонента - при дишането тип Чейн-Стоукс увредата е в диенцефалона, при неврогенната хипервентилация (дълбоки и бързи вдишвания над 24 в минута) увредата е в средния мозък или диенцефалона, големите апноични паузи говорят за засягане на моста, атаксичното дишане говори за засягане на продълговатия мозък.

 

В допълнение, FOUR скалата може да се използва за регистриране на подобрение на функциите на централната нервна система, както и за регистриране на мозъчна смърт, вегетативно състояние, locked-in синдром, както и нуждата от спешна неврохирургична интервенция и т.н.