Синдромът на туморната лиза е състояние, което представлява опасност за живота на пациента. Развива се при пациенти с онкологични заболявания, които се подлагат на химиотерапия.


Понякога синдромът на туморната лиза (TLS) може да бъде спонтанен. В основата на клиничните симптоми при TLS, както и на лабораторните изменения по отношение на електролитния баланс, стои бързото разрушаване на туморните клетки в резултат на химиотерапията. Вътреклетъчното им съдържание се освобождава в извънклетъчното пространство.

 


Калий, калций, фосфат, цитокини, други медиатори на възпалението и метаболити на разпадащата се ДНК на туморните клетки попадат в извънклетъчното пространство и в кръвното русло и водят до хиперкалиемия, хиперфосфатемия и хиперурикемия. Последната е резултат на катаболизма на ДНК, който води до освобождаване на аденозин и гуанозин, които се превръщат в ксантин, след което в пикочна киселина. Съответно синдромът на туморна лиза се проявява, когато бъбреците не са способни да пречистят организма от гореспоменатите отпадни вещества и електролити.


Самият TLS води до остра увреда на бъбрека (acute kidney injury AKI). Тази увреда е последствие от натрупването на кристали пикочна киселина в бъбречните тубули. Допринасящи фактори са отлагането на калциев фосфат и системният възпалителен отговор (SIRS), който се дължи на отделянето на цитокини и други медиатори на възпалението и уврежда всички органи в тялото. Острата увреда на бъбрека (AKI), дължаща се на TLS понижава шансовете за успех и трайна ремисия от химиотерапията и е обвързана с висока смъртност.


Бъбрекът е главният засегнат орган при синдрома на туморната лиза. Въпреки това, при TLS се стига до полиорганна недостатъчност, благодарение на системния възпалителен отговор.
Синдромът на туморна лиза (TLS) е комплексна диагноза, която се поставя трудно. TLS има лабораторни и клинични прояви. Лабораторните колебания в електролитите и пикочната киселина предшестват клиничните прояви и увредата на бъбреците. Уремичен синдром от друг произход лесно може да имитира TLS при пациент с онкологично заболяване. Важно за отбелязване е, че нивата на фосфор в туморните клетки са четири пъти по-високи от тези в нормалните клетки в човешкия организъм. Поради това бързото нарастване на нивата на фосфатите и лактат дехидрогеназата, както и на пикочната киселина говори за настъпване на TLS. Този синдром може да се развие при пациента още преди да е известно, че той има злокачествено заболяване.


От огромно значение е бързото разпознаване на различните категории рискови пациенти на химиотерапия. Пациенти с висок риск за развитие на TLS са такива с хематологични заболявания с висок туморен товар (остра левкемия, лимфом и др).


TLS понякога се развива и при солидни тумори, хронична лимфоидна левкемия и миелом, лекувани с таргетни терапии.  Синдромът се развива при ⅔ от пациентите с висок риск, подложени на химиотерапия, а ½ от тях развиват AKI.


Ролята на специалиста по интензивно лечение при TLS e ключова. Химиотерапията при рискови пациенти може да бъде провеждана в отделението по интензивни грижи, като е добре такива болни да бъдат превеждани преди настъпването на полиорганна недостатъчност. В интензивното отделение мониторинг на калий, фосфат, урея, креатинин и пикочна киселина се извършва на всеки 6 часа.


Основните механизми за предотвратяване на острата увреда на бъбреците са няколко. Адекватната течностна терапия е един от тях. Тя цели екстрацелуларна обемна експанзия чрез прилагането на водно-солеви разтвори, но все още липсват убедителни клинични данни, че това предотвратява увредата на бъбреците (AKI), а и крие рискове при възрастни пациенти със сърдечна или бъбречна патология. Алкализацията на урината е остарял и неефикасен метод, който не се препоръчва за овладяване на електролитните и метаболитни нарушения при TLS. Някои клиницисти прилагат диуретици, но и при този метод ползите не са подробно изучени, а рискове има - нежелателните хемодинамични промени са чести.


Прилагането на определени лекарства за профилактика на TLS има добър ефект и предотвратява острата увреда на бъбрека. Такива медикаменти са Allopurinol (структурен изомер на хипоксантина, който инхибира превръщането на ксантин в пикочна киселина) - при пациенти в нисък и умерен риск от TLS или Resburicase (рекомбинантна урат оксидаза, която превръща пикочната киселина в алантоин) - при пациенти във висок риск.


Ролята на нефрокалцинозата за развитие на AKI предстои да бъде оценена. Безсимптомната хипокалциемия не се препоръчва да се третира.


Друг метод за предотвратяване на AKI е бъбречно-заместителната терапия, като се предпочита продължителната хемофилтрация в отделението по интензивни грижи, вместо интермитентната хемодиализа, за да се намали рискът от рибаунд хиперкалиемия и хиперфосфатемия. От друга страна хемодиализата елиминира по-бързо калия и фосфат от кръвното русло. При липсата на застрашаващи живота метаболитни нарушения, точното време за стартиране на бъбречно-заместителна терапия при пациенти с настъпил ТLS или с цел профилактика при висок риск, все още не е ясно и темата е обект на бъдещи проучвания.

 

Библиография:
1. Understanding tumor lysis syndrome Lara Zafrani1,2*, Emmanuel Canet3 and Michael Darmon1, Intensive Care Med. 2019 Sep 13. doi: 10.1007/s00134-019-05768-x.