През последните 20 години сме свидетели на истинска революция по отношение на онкологичните заболявания – по-ранна диагностика, по-таргетно насочени лечения и много по-голяма преживяемост. Все повече са пациентите, които 5 години след лечението са все още без данни за рецидив – за медицината те са практически излекувани. Във връзка с това на кардиолозите все по-често им се налга да откриват и лекуват не само с непосредствената токсичност на някои антинеопластични терапии, но и  отложените, късни усложнения от тях. Днес ехокардиографията се смята за незаменим метод в оценката както на пациента преди и повреме на лечението така и за проследяването му след провеждане на терапия, която е потенциално кардиотоксична.

Кардиотоксичност на онкологичните лечения

Различните средства за лечение на иначе фаталните онкологични заболявания могат да провокират разнообразни сърдечни увреди – от сърдечната недостатъчност при антрациклините и имунотерапиите до типични перикардни аномалии при протоколите включващи цисплатина. Проявите на увреждането могат да настъпят както рано в лечението, така и отложено – след години и те не винаги са дозо-зависими. При всички положения тези особености не означават, че злокачествените заболявания не бива да се лекуват, напротив, но налагат необходимостта от внимателна оценка на сърдечния статус на пациента преди лечението, както и проследяването му от кардиолог след успешно приключилата терапия.


 

Освен химиотерапията и имунотерапията не бива да се забравя и евентуалното увреждане на сърцето от лъчетерапия, ако е била в зоната на гръдния кош. Тогава усложненията обикновено са отложени във времето – с 5 и повече години.

 

Това, което е още по-важно да се знае са рисковите фактори при пациента, които благоприятстват евентуалната поява на сърдечни усложнения – това са възраст под 15 или над 65 години, женски пол, придружаващи заболявания като захарен диабет и артериална хипертония или пък налично вече сърдечно заболяване.

Откриване на пациентите с висок сърдечносъдов риск преди започване на лечението

Ключов момент преди излагането на пациентите на евентуално кардиотоксично лечение е да се идентифицират подлежащите и все още непроявилите се сърдечни заболявания, както и оценка на наличните вече такива. Освен подобен разпит от страна на лекаря и преглед с преслушване и ЕКГ, тук голямо значение има ехокардиографията. Тoзи метод позволява да се засекат аномалии като дилатация (разширение) на сърдечните кухини, диастолна дисфункция, перикардни отклонения, клапни пороци и други, които биха могли да не са открити и известни до момента – защото прoсто не са предизвиквали все още достатъчно значими симптоми, които да заведат пациента при кардиолога.

 

Целта на тази предварителна оценка не е да отсее и лиши застрашените пациенти от лечение на онкологичното им заболяване, а да го направи по-добре индивидуализирано и адаптирано към потребностите на отделния пациент, както и да се предвиди подходяща стратегия за наблюдение и проследяване по време на лечението и след него.

Ранно откриване на кардиотоксичност по време на лечението

Онкологичната терапия най-често включва химиотерапия, която се провежда на отделни курсове – на интервали от по няколко седмици. След минаване на определен брой курсове пациентите подлежат на оценка на ефекта от терапията. Често, освен по отношение на основното заболяване, те се оценяват и кардиологично. Това не означава, че незабавната кардиотоксичност е често явление, но междинната профилактика е от голямо значение. Ако при пациента е имало умерен риск при първоначалната оценка, то той може да подлежи и на по-чести контролни прегледи. Междинната оценка позволява навременно и адекватно адаптиране на лечението към променените условия, ако това е необходимо.

 

Тук отново ехокардиографията е с особена стойност, като се има предвид, че за помпената функция на сърцето съдим най-лесно по фракцията му на изтласкване (измервана с помощта на този метод). Счита се, че понижение с 10% на фракцията на изтласкване е показателна за начална кардиотоксичност. Дори и да настъпи спадане в този показател, много от пациентите нямат оплаквания, или те се припокриват с общите симптоми след скорошно лечение – липса на апетит, умора, нисък капацитет на физически усилия. Самата фракция на изтласкване може да се повлияе също от неща като обемно претоварване с течности при лечението или пък напротив – обезводняване, ако е налице диария или повръщане.

 

Ето защо, освен по този основен показател, за отклонения се съди и по още белези, които се откриват при ехокардиография, а именно: изолирано повишение размера на лявата камера, деформация на лонгитудиналния стрейн на лявата камера, отклонения в морфологията и кинетиката на лявото предсърдие.

Проследяване на пациентите в дългосрочен план

Напредъкът на лечението позволява на все повече пациенти да оздравеят и да живеят дълги години след болестта; това пък позволява и на вторичните усложнения от лечението да се разгърнат при част от хората. Важно е те да знаят, че дори и да не е имало непосредствена кардиотоксичност, не е изключено след 5-10 и повече години да се появят признаци на отложена такава.

 

Отново, ехокардиографията остава незаменима. В някои случаи дори фракцията на изтласкване да е в нормата, с нейна помощ се откриват дискретни отклонения в други парамтери, които позволяват на лекаря да открие усложненията. Съответно профилактичните прегледи при кардиолог са от изключително значение, дори и при липса на налично сърдечно заболяване.

 

Библиография:

Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, et al., ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;

Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, et al. Prevention and monitoring of cardiac dysfunction in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2017;