В продължение на темата за резистентната хипертония ще разгледам още някои особени случаи на устойчивата към лечение хипертонична болест,  както и най-важното за пациента – какво следва в лечебен план.

1. Може да се окаже, че пациентът консумира значими количества натрий (сол), което намалява ефикасността на медикаментите. Този тип хипертония е особено зависим от натрия, при което в резултат от предписаните лекарства в организма се развива контрарегулация на артериалното налягане на нивото на бъбречната функция. В резултат на това при намаляване на приема на натрий не повече от 2,4 г дневно (което съответства на 6 г натриев хлорид – готварска сол) може само по себе си да доведе до намаляване систоличните стойности на кръвното с до 10 mmHg.

2. Има случаи, при които в хода на лечението по една или друга причина се е повишило телесното тегло на пациента, особено в областта на корема. Дефиницията за такъв тип абдоминално затлъстяване е коефициент обиколка на талия към обиколка на ханш повече от 0,8 при жените и повече от 0,95 при мъжете. Този тип затлъстяване се съпровожда от резистентност към инсулина с реактивна хиперинсулинемия, която е отговорна за стимулация на симпатикуса, задръжка на натрий и резистентност към лечението. Съответно дозата на лекарствата трябва да бъде съобразена с излишъка на килограми при всеки пациент. Нека се има предвид, че със загубата на всеки излишни 10 кг може да се очаква намаляване на систоличната стойност на кръвното между 5 и 20 mmHg.


3. Още един добре познат случай: пациент, който приема повече от 2 чаши алкохол дневно. Установено е, че при тези хора много често има намален прием на медикаменти с лош контрол. Допълнително консумацията на алкохол е основен фактор в провала при борбата с излишните килограми.

4. Един важен, но рядко диагностициран проблем: синдром на обструктивната сънна апнея. Най-често нейни жертви са мъже с наднормено тегло около и под 50 годишни, които се оплакват от сънливост през деня и имат значимо хъркане при сън. Амбулаторното проследяване на кръвното за 24 часа при такива хора може да обективизира липса на иначе нормалното понижение на кръвното през нощта. Интензивността на синдрома отговаря и на тежестта на хипертонията в тези случаи.

5. Има пациенти, които регулярно приемат нестероидни противовъзпалителни средства. Известно е, че те намаляват ефикасността на повечето антихипертензивни медикаменти с изключение на калциевите антагонисти. От тях страда особено много действието на диуретиците, инхибиторите на системата ренин-ангиотензин и някои бетаблокери.

6. Всичко изредено за тук касае т.нар. есенциална хипертония – такава без известна причина. Възможно обаче е да става въпрос за пациент с неразпозната вторична хипертония, която е избегната при първоначалните прегледи или се е развила впоследствие. Най-честите причини за нея са хипертония в контекста на бъбречна недостатъчност, реноваскуларна хипертония, например при пушач с атеросклероза, както и при първичен хипералдостеронизъм.

7. На последно място остават и някои редки причини, които изискват задълбочени изследвания за откриването им – феохромоцитом, синдром на Кушинг, акромегалия, хиперпаратиреоидизъм и други.

 

Терапевтичен подход

Не е възможно да се разработи лечебна схема, приложима за всички пациенти. Всеки избор на медикамент трябва да бъде оценен спрямо индивидуалните особености на пациента, неговият метаболитен профил и резултатите, постигнати с предходните терапии, както и евентуално появилите се вторични ефекти при него. Все пак има някои общи правила, приложими в повечето случаи. Обикновено прибягването към диуретик е неизбежно. Някои изследвания показват, че прогресивно увеличаващата му се доза при стриктно проследяване на бъбречната функция и електролитите е позволило нормализиране на артериалното налягане при около 60 % от случаите на резистентна хипертония.

 

В заключение зад резистентната хипертония винаги стои причина, която определя и лечебния подход. Ето ги десетте въпроса, които могат да улеснят намирането ѝ:

  1. Правилно ли е измерено кръвното налягане?
  2. Става ли въпрос за "хипертония на бялата престилка"?
  3. Пациентът приема ли правилно своите лекарства?
  4. Предписаните медикаменти съответстват ли на теглото на пациента?
  5. Възможно ли е болният да не ограничава приема на готварска сол?
  6. Има ли при пациента скорошно наддаване на килограми или повишена консумация на алкохол?
  7. Касае ли се за нежелани лекарствени взаимодействия?
  8. Страда ли пациентът от смущения на съня?
  9. Възможно ли е да има бъбречна недостатъчност?
  10. Касае ли се за вторична хипертония?