Първичният склерозиращ холангит, известен още като първична билиарна цироза, е автоимунен хроничен процес, свързан със склерозиране и инфламационни изменения на интра- и ектрахепаталните билиарни пътища. Често той се развива при наличието на други автоимунни заболявания – улцерозен колит, Крон, тиреоидит на Хашимото и др.

 

Етиологията на заболяването все още не е изяснена, но се счита, че е мултифакторна и включва както генетична предиспозиция, така и фактори на средата, експозиция на антигени и др. Счита се, че заболяването има автоимунен характер, поради честата му ко-манифестация с инфламаторни интестинални заболявания (IBD – Крон и улцерозен колит) при около 70% от случаите. Въпреки това малък е процентът на пациентите с IBD, които развиват първичен склерозиращ холангит – едва около 4%. Установени са около двайсет гена, които се асоциират със заболяването – повечето, от които локализирани в HLA (Human Leukocyte Antigene complex).


 

Заболяването обикновено има ранен старт – между 20-30 годишна възраст и дълго време може да бъде активноq без да се постави диагнозата. По-често засегнат е мъжкият пол – около 70% от пациентите с първичен склерозиращ холангит са мъже, но при пациенти без IBD е по-вероятно те да са жени. По отношение на честотата си – тя е около 6,3 на 100 000 души, като по-висока е в Скандинавските страни, поради някаква причина, както и при евреи.


Серумни маркери за заболяването са повишените плазмени нива на алкална фосфатаза 3-5 пъти над нормата,  гама-глутамил транспептидаза, серумни аминотрансферази, хипергамаглобулинемия при 30% от пациентите, а IgM при 50%; ANCA антитела (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies) при 87% от пациентите, aCL (Anticardiolipin) антитела при 66% и ANA антитела (Antinuclear Antibodies) при 53%. При някои пациенти с хипотиреоидизъм, хипофосфатемия, цинков или магнезиев дефицит може да се наблюдават нормални нива на алкална фосфатаза. По-специфичните серумни маркери са алкалната фосфатаза и антителата – ANCA, ANA.

 

Категорично поставяне на диагнозата и златен стандарт е т.нар. ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография) или MRCP (ядрено-магнитно ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография). За диагностична цел, поради неинвазивния си характер, се предпочита MRCP, на което се наблюдават ануларни стриктури по хепаталните пътища и дилатации. Перкутанна трансхепатална холангиография (PTC) се използва при неуспешно ERCP. При PTC, ERCP може да се вземе биопсия за скрининг за холангиокарцином. Скрининг се прави и с проследяване серумните нива на маркера CA 19-9.


Първичната билиарна цироза се характеризира с рекурентни епизоди на холангит и формиране на скарификационна тъкан по хода на интра- и ектрахепаталните жлъчни пътища и билиарна обструкция. Хроничната холестаза води до болка в десния хипохондриум, иктер, кожен сърбеж, стеаторея, загуба на тегло, остеопороза, поради дефицит на мастно-разтворими витамини (A, D, E, K). Вторичната билиарна цироза е резултат от първичната и се проявява с класическата клинична картина на чернодробната цироза – с портална хипертония, асцит, езофагеални варици, повишена склонност към кървене и др., а в напредналите стадии и енцефалопатия. Обикновено първоначалното дебютиране на първичния склерозиращ холангит е с рекурентни епизоди на тежест и/или болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане и др., които са сходни с манифестацията на хепатит.


Стажирането на заболяването е в четири стадия: първият се характеризира с портален хепатит, дегенерация и инфламация на билиарните пътища; при втория има разрастване на процеса към перипорталните пространства с проминентна дуктопения; при третия стадий вече има септална фиброза и некроза и четвъртият стадий е цироза.

 

Като едно хронично автоимунно заболяване, първичният склерозиращ холангит е прогресиращо заболяване, което често прогресира до чернодробна цироза с класическите за нея усложнения и чернодробна недостатъчност, а в терминален стадий и необходимост от чернодробна трансплантация. Средната продължителност на живот от поставянето на диагнозата е около 12 години.

 

Лечението е поддържащо с имуносупресори и кортикостероиди, които не показват сигнификантни ползи. За симптоматично лечение се ползват още жлъчни соли и хелатори. Единственото радикално лечение, което може да промени прогнозата на заболяването е чернодробната трансплантация. След трансплантация, петгодишната преживяемост е 85%, а десетгодишната 70%.

 

Въпреки трансплантацията, при една част от пациентите (15-20%) заболяването възниква отново. Европейската асоциация за изучаване на черния дроб (European Association for the Study of the Liver) препоръчва всекидневното приложение доживот на урзодеоксихолева киселина (13-15 мг/кг/ден) при пациенти с първична билиарна цироза с цел превенция на коло-ректална дисплазия. В някои проучвания урзодеоксихолевата киселина е показала подобряване на чернодробния профил при пациенти с ПБЦ и подобряване на преживяемостта. Американската асоциация обаче отхвърля и не препоръчва приложението на лекарството при ПБЦ. Прилага се и ендоскопса или перкутанна дилатация с или без стентиране на дукталните стриктури, което подобрява холестазата и лабораторните показатели, но не повлиява хода на заболяването.

 

Установено е, че пациентите с първична билиарна цироза имат сигнификантно по-висок риск от развитие на холангиокарцином, а също и от колоректален карцином. При 6-30% от пациентите с първичен склерозиращ холангит се усложнява с холангиокарцином.