Пневмотораксът е една честа в световен мащаб патология, но общоприети насоки в поведението и лечението на пациенти с пневмоторакс не са определени. Съществуват значителни различия в международните наръчници (гайдлайни), както и сериозни вариации в клиничната практика в лечебните заведение по света.


Ето защо проучванията в тази област представляват голям интерес за лекарите от цял свят. Резултатите от скорошни проучвания поставят под въпрос успеха на широко използвани методи за лечение на спонтанен пневмоторакс, обръщат внимание на нуждата от конкретни насоки за хирургично лечение на пневмоторакса, както и за мястото на информираното решение на пациента за неговото персонализирано лечение. Бъдещите клинични проучвания трябва да наблегнат на методите за стратификация на риска за пациентите по клинични и радиологични показатели (резултати от компютърно томографско изследване), както и от дигитален мониторинг на изтичането на въздух.


Пневмотораксът е честа патология, която се характеризира с появата на въздух в плевралното пространство и колабиране на засегнатия бял дроб. Има няколко класификации за пневмоторакс според етиологията, патогенезата и т.н., но най-общо казано, пневмотораксът може да е травматичен (от тъпа или проникваща травма или ятрогенен - след инвазивни медицински процедури) или спонтанен.


 

Последният вид се дели на две подгрупи - първичен спонтанен PSP (при него няма предшестващо белодробно заболяване, рентгенографиите на гръден кош са нормални) и вторичен SSP, който се среща при пациенти с белодробни заболявания. През 2010 г. British Thoracic Society поставя пациентите с нормални рентгенографии на гръден кош, които обаче са над 50 годишна възраст или с анамнеза за тютюнопушене в графата на SSP (secondary spontaneous pneumothorax).

 

В последно време дори възниква въпросът дали PSP (primary spontaneous pneumothorax) - първичният спонтанен пневмоторакс съществува, тъй като се оказва, че дори при пациентите с нормални рентгенографии и липса на клинични оплаквания или данни за белодробни заболявания, CT скенерът на гръден кош демонстрира патологични изменения на белодробния паренхим.

 

PSP е по-чест при високи пациенти с нисък индекс на телесната маса (BMI), както и при пушачи. Някои проучвания откриват връзка между високия ръст и ниското тегло и рецидивите на PSP само при мъжете. 81% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс имат емфизематозни изменения, дори да са непушачи. Тези изменения се виждат на скенер като були или везикули, най-често с апикално разположение. Не е напълно ясно в колко от случаите на PSP булите са източникът на изтичане на въдух. Едно изследване чрез торакоскопия на пациенти с PSP, използващо метод на автофлуоресценция води до извода, че булозните лезии невинаги са източника на въздух в плевралното пространство. В някои случаи зони от белия дроб, които изглеждат нормални с просто око, се оказва, че имат порозна структура в следствие на фиброзни изменения и пропускат въздух.


Порите в паренхима са последствие от нарушената му еластичност. Еластичността се поддържа от динамични процеси на синтеза и разграждане на колаген и еластин, както и на окисление и антиоксидантна активност. В тези процеси участват различни системи от ензими и фактори и при нарушаване на равновесието им се появяват патологичните изменения в белодробния паренхим. Група ензими, наречени матриксни металопротеинази (MMP), които по същество са колагенази, при повишена активност разрушават базалната мембрана (между белодробния епител и алвеолите). Свръхекспресията на тези металопротеинази е свързана с различни заболявания като астма, ХОББ, както и с PSP.


Смята се, че само в 10% от случаите на PSP фамилната обремененост играе роля. Наследствеността играе роля при системни заболявания като синдром на Марфан, Елерс-Данлос, Birt-Hogy-Dube синдром (кожно заболяване), дефицит на алфа-1-антитрипсин, хомоцистинурия (метаболитно заболяване) и др. Ето защо инцидент на първичен спонтанен пневмоторакс при пациент без данни за белодробно заболяване, трябва да насочва вниманието на лекаря към изключване на системно заболяване, тъй като PSP може да е негова първа проява.


При вторичния спонтанен пневмоторакс (SSP) във Великобритания най-честата причина е хроничната обструктивна белодробна болест ХОББ, а в световен мащаб причина номер едно е туберкулозата, следват: кистичната фиброза, ракът на белия дроб, некротизиращите пневмонии, HIV свързана пневмония с причинител Pneumocystis jiroveci и др. Особен случай на SSP е този при жени с ендометриоза, при които има торакални огнища на ендометриоза, а инцидентите на пневмоторакс може да са на почти всяка менструация.


Основните прояви на пневмоторакса са: силен задух, гръдна болка, а при тензионния пневмоторакс - хипотензия и хемодинамична нестабилност.
При  спонтанен, но малък по размер пневмоторакс, без тежки оплаквания от страна на пациента, подходът може да е консервативен и да включва наблюдение. Проблемът е, че в световен мащаб няма общоприети критерии, по които един пневмоторакс да се определи като голям или малък. 
При вторичният спонтанен пневмоторакс SSP подходът винаги включва 24 часово наблюдение в болница с поставяне на гръден дрен или иглена аспирация с 16-18 G канюла, като обемът на аспирираният въздух е добре да не надвишава 2,5 литра.


В едно скорошно проучване на Cohrane води до извода, че тънкоиглената аспирация води до също толкова добри резултати като поставянето на гръден дрен, но и до по-кратък болничен престой и е по-малко инвазивна като процедура. Ето защо се смята, че аспирацията с игла може да измести поставянето на гръден дрен като първа линия на лечение на PSP и SSP. Прилагането на аспирация с ниско налягане (сукция) е спорно като метод и някои клиницисти прибягват до него само при невъзможност за повлияване на пневмоторакса по друг начин.


Резултати от бъдещи проучвания се очаква да дадат отговор на въпроса дали амбулаторното лечение на пациенти с PSP в някои случаи е по-добро за пациентите от дългия болничен престой. Други въпроси с нужда от изясняване са методите за стратификация на риска за пациентите и нуждата от прибягване до хирургична намеса (VATS и плевродеза). Към момента хирургичното лечение и плевродезата - метод за химично или механично дразнене на пплеврата с цел слепване на листовете и спиране на теча на въздух- чрез плеврална абразия, плевректомия, прилагане на талк, тетрациклин, блеомицин, автоложна кръв и др) се прилагат при пациенти с рецидив за предотвратяване на следващи инциденти на пневмоторакс.


Предоставянето на нови и ефективни методи за определяне на риска от рецидив ще даде възможност за прибягване до плевродеза още при първи епизод на PSP, ако пациентът има показания за това. При вторичният спонтанен пневмоторакс оперативното лечение крие рискове, особено, ако пациентите са с ХОББ, ето защо там намират приложение методи като поставяне на клапа на Хаймлих или впръскване на талк през гръдния дрен.

 

Библиография:

 

  1. Nakamura H, Izuchi R, Hagiwara T, et al. Physical constitution and smoking habits of patients with idiopathic spontaneous pneumothorax. Jpn J Med 1983;22(01):2–8
  2. Fujino S, Inoue S, Tezuka N, et al. Physical development of surgically treated patients with primary spontaneous pneumothorax. Chest 1999;116(04):899–902
  3. Bense L, Lewander R, Eklund G, Hedenstierna G, Wiman LG. Nonsmoking, non-alpha 1-antitrypsin deficiency-induced emphysema in nonsmokers with healed spontaneous pneumothorax, identified by computed tomography of the lungs. Chest 1993;103(02):433–438
  4. Amjadi K, Alvarez GG, Vanderhelst E, Velkeniers B, Lam M, Noppen M. The prevalence of blebs or bullae among young healthy adults: a thoracoscopic investigation. Chest 2007;132(04):1140–1145
  5. Pneumothorax—Time for New Guidelines?
  6. Rob Hallifax, DPhil, MRCP, BMCh; Julius P. Janssen, MD, PhD
  7. DISCLOSURES Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(3):314-322.