Проф. д-р Волфганг Й. Кьостлер е от водещите имена споменавани при съвременно лечение на раковите заболявания на вътрешните органи.

Завършил е медицина в Медицинския университет във Виена и молекулярна биология в Научния институт Вайцман в Израел.

След завършването си работи в раковия център Memorial Sloan-Kettering в Ню Йорк и в болницата Royal Prince Alfred в Сидни.


Специалист е по вътрешни болести от 2004 г. През 2005 г. става доцент по вътрешни болести, а през 2007 г. придобива и специалност по хематология и онкология.

Основното направления, в които работи са диагностика и терапия на тумори на вътрешните органи, по-специално персонализираната терапия на рак, която отговаря на индивидуалните нужди на пациентите и е насочена към специфичните молекулярни и генетични характеристики на туморите.

Освен класическите медицински методи за лечение на онкологичните заболявания (хормонална терапия, химиотерапия), проф. д-р Кьостлер прилага и имунотерапия. 

С него разговаряме за мултидисциплинарния подход в диагностиката и лечението на ракови заболявания, за възможностите на съвременната модерна медицина и съществува ли наистина ваксина против рак?

 

- Проф. д-р Кьостлер, смятате ли, че високотехнологичните методи за диагностика на ракови заболявания може да заблудят специалиста?

 

Категорично смятам, че ние като онколози не трябва да се “заслепяваме” от високотехнологичната медицина. Най-важно е онкологията да се разглежда през мултидисциплинарния подход. Специалистът трябва да е много подготвен и добре да познава заболяванията, които третира. 

 

- Бихте ли дали пример за мултидисциплинарен подход на лечение, който Вие сте приложили в практиката си?

 

Един 49-годишен мъж в привидно добро здраве дойде при мен с оплаквания в горния стомашно-чревен тракт. 

 

След подробни изследвания и компютърна томография открихме сравнително голям тумор на стомаха. След биопсията стана ясно, че става въпрос за гастроинтестинален стромален тумор (ГИСТ), който представлява рядък вид рак на съединителната тъкан (стромата). 

 

За него ни беше известно, че може да се третира много успешно с таргетна терапия, но също така и че може да се отстрани от части или изцяло с хирургична намеса, ако е добре локализиран. 

 

PET-скенерът установи лезии, които бяха силно метаболитно активни. След това радиологът, с когото работим, заключи, че при пациента има белодробни метастази. 

 

Модерният молекулярен анализ на секвенирането от следващо поколение детектира генна мутация c-kit (KИT). 

 

Аз обаче не вярвах, че този пациент има белодробни метастази, защото гастроинтестиналният стромален тумор почти никога не метастазира до белите дробове. Затова направихме биопсия на установените лезии. 

 

От нея стана ясно, че пациентът страда от пулмонална туберкулоза. Едновременно лекувахме и нея, и ГИСТ, като тук уточнявам, че това не е съвсем обикновено лечение, тъй като има много фармакологична интерференция в лекарствата, които третират двете заболявания. 

 

В крайна сметка пациентът бе излекуван от туберкулозата, а туморът се бе свил толкова много, че и хирургичната намеса беше лесно възможна. Оттогава пациентът е жив и здрав и живее добре.

 

Урокът, който можем да изведем от този случай е, че високотехнологичното съвременно изобразяване и молекулярните изследвания често може да създадат фалшиво чувство на сигурност у специалиста. Затова подчертавам, че заболяванията трябва да се познават добре, не само да се разчита на софистицирани технологии.

 

- Какви предизвикателства за специлиста могат да се появят в хода на лечение на рак?

 

При нас дойде пациент след проведено определено лечение на рак на белия дроб. Компютърно-томографичното изследване показваше, че туморът се е свил, затова пациентът започна имунотерапия

 

Няколко дни след началото на имунното лечение пациентът започна да се оплаква от задъхване и кашляне. Направихме нова компютърна томография, въпреки че предишната беше направена преди една седмица. 

 

Бяха се появили нови инфилтративни промени, което несъмнено се дължеше на някакъв вид възпаление, инфекция или автоимунно медиирано заболяване, тъй като е невъзможно да се случи толкова бърза прогресия. 

 

Незабавно проведохме бронхоскопия. Противно на медицинската ни хипотеза, нямаше ясно доказателство за инфекция и започнахме терапия с кортикостероиди. Тук решението бе много важно, тъй като се поставя въпросът - има ли този пациент пневмония, която представлява инфекциозно усложнение, което често се среща при пациенти с пулмонален рак или има пневмонит, което е автоимунно възпалително състояние, предизвикано от имунотерапията. 

 

Ако случаят се отнасяше до пневмония, се прилага стандартна терапия с антибиотици. Ако е пневмонит - кортикостероиди. Ако двете терапии се смесят обаче, няма да е добре за пациента. 

 

В крайна сметка след следващата компютърна томография стана ясно, че диагнозата ни е била абсолютно вярна - пневмонит, индуциран от имунотерапията. Възпалението бе изчезнало с помощта на кортикостероидите. 

 

- Какви странични ефекти има имунотерапията?

 

Имунотерапевтичните лекарства, наречени инхибитори на имунната контролна точка, действат като блокират функционирането на молекулите на клетъчната повърхност.

 

При много от пациентите, приемащи такъв тип медикаментозна терапия, се появяват постоянни кожни странични ефекти. Едно и също лекарство може да доведе до коренно различни странични ефекти при всеки отделен пациент. 

 

Възможно е кожните странични реакции да приличат на екземен дерматит или на псориазис. Особено при пациентите с меланома се наблюдава състояние, напомнящо на витилиго - кожата им губи меланоцитите си и става абсолютно бяла. 

 

- Какво представлява т. нар. псевдорегресия и кога се наблюдава тя?

 

При лечението с имунотерапия, особено на меланома, често се забелязва псевдопрогресия. Тя представлява явление, при което се наблюдава първоначално увеличаване на размера на тумора или поява на нови лезии, последвано от намаляване на туморната тежест. 

 

Това може да е, защото имунната система има нужда от стимулация за известно време преди да се получи пълния имунен отговор. Забелязваме го и с ваксините - не си напълно протектиран от Covid-19, докато не си поставиш и третата доза.

 

Често имунната система започва да инфилтрира тумора, което води до известно подуване и уголемяване на размера му, въпреки че самите туморни клетки не стават повече на брой.

 

- Възможно ли е при поставянето на диагнозата резултатите от патологичното и от молекулярното изследване да се различават? 

 

Наш пациент бе диагностициран с пулмонален тумор, който впоследствие се оказа екстракостен сарком на Юинг, който е сравнително рядък вид туморно образувание. 

 

Подложихме го на химиотерапия, но за съжаление, разви рецидив на централната нервна система. Премина на радиотерапия, някои от метастазите бяха отстранени, но след това бяха открити метастази и в мозъка, най-голямата от които се намираше в окципиталния лоб. Зрението му бе много влошено, цялостно се чувстваше много немощен.

 

Развитието на раковото му заболяване бе много нетипично, тъй като екстракостният сарком почти никога не метастазира до мозъка. Повторихме туморните изследвания и поискахме още едно мнение.

 

Следователно беше установен злокачествен тумор на обвивката на периферните нерви.  За нас това беше много полезно, защото този вид тумор се дължи на специфична генна мутация, която можехме да таргетираме за разлика от екстракостния сарком. 

 

В крайна сметка туморът бе причинен от BRAF (V600E) мутация. Тя може да се таргетира с таргетна терапия, която има много добро централно нервно разпространение. 

 

Терапията се отрази добре на пациента, туморът в мозъка му почти бе изчезнал и успяхме да му спечелим още 2 години живот.

 

Понякога в клиничния ход с наличната патологична и молекулярна информация, трябва да сме скептични, трябва да се потърси още едно мнение.

 

- В случаите в които диагнозата се променя в хода на лечението, губи ли пациентът доверие в лекуващия го лекар?

 

Понякога, да и това е много разочароващо преживяване за пациента. Ние онколозите трябва да вярваме на патолозите. Това, което правим с чужди пациенти е да ги помолим да донесат пробата от туморната си тъкан, за да потърсим мнение от нашите патолози, защото много често виждаме промяна в диагнозата. Ако пациентите нямат възможност да донесат пробата, повтаряме биопсията.

 

Много сме скептични към проби, които не са преминали през нашите лаборатории, не защото искаме да повторим процеса, а защото ако започнем да лекуваме пациент, предполагайки, че диагнозата му е правилна и след време установим, че е била грешна, пациентът ще загуби увереността си както в нас, така и в лечението.

 

- Смятате ли, че е възможно да се разработи успешна ваксина срещу рак?

 

В известен смисъл вече съществуват ваксини против рак. Ваксината за човешки папилома вирус (HPV) може да бъде сметната за такава, защото превантира вирусната инфекция и съответно предотвратява развитието на рак на маточната шийка, както и на гърлото например.

 

Когато става дума за превантирането на специфичен друг вид рак, който е индуциран от инфекциозен вирус, вече е много по-трудно. 

 

Ваксинацията против хепатит работи като предпазва от развитие на хепатитна вирусна инфекция, която в повечето случаи резултира в чернодробна цироза, която пък от своя страна води до чернодробен рак. 

 

Директното превантиране на рак с ваксина е много по-сложна задача. Различните видове рак имат различни молекулярни профили и няма как да съществува една ваксина, която да обхване всичките.