Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн, е ръководител на Катедрата по ендокринология в Медицински факултет на МУ-София. Тя е заместник-ректор по международна интеграция и проектно финансиране на Медицински университет-София.
Началник е на Клиника по диабетология в Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология "Акад. Иван Пенчев".

 

- Проф. Танкова, как повлияха мерките срещу Ковид върху здравословното състояние на хората с диабет?



Още от началото на пандемията препоръките към хората със захарен диабет са да се спазват стриктно противоепидемичните мерки и да се избягват ненужни консултации и посещения в кабинети и клиники, тъй като това може да увеличи риска от излагане на вируса. Така достъпът до медицинска помощ и до специалисти се оказа в известен смисъл ограничен. Стигна се и до дистанционни консултации с различни средства (телефон, онлайн), които при някои пациенти се оказаха полезни за уточняване на лечението и подобряване на контрола. Заедно с колегите ми от Клиниката по диабетология в Университетската болница по ендокринология в продължение на повече от година осигурявахме консултации на пациенти със захарен диабет на Гореща линия, организирана от Националната пациентска организация, и се надявам да сме им помогнали.

 

Социалната изолация в хода на пандемията се отрази неблагоприятно върху начина на живот - ограничена физическа активност, повишен прием на храна, увеличаване на телесното тегло. Проучване на Националната пациентска организация сред пациенти със захарен диабет показва, че при 1/3 от тях контролът на диабета се е влошил по време на пандемията. А сега, в условията на COVID-19, стриктният контрол на нивото на кръвната захар е от изключително голямо значение, тъй като именно хипергликемията е свързана с риск от по-тежко протичане на заболяването. И това налага консултации, хоспитализации. Наложи се реорганизация на лечебните заведения за болнична помощ, създадоха се COVID-19  отделения, голяма част от медицинския персонал бе пренасочен към тези структури. За известен период от време бяха преустановени плановите хоспитализации и се приемаха само пациенти по спешност. Това, от което се опасяваме е, че ще се пропуснат други заболявания покрай фокусирането върху настоящата здравна криза. Но бих казала, че с добра организация по места, могат да се полагат адекватни грижи за хората със захарен диабет. Наблюденията ми са, че при стриктно спазване на противоепидемичните мерки, е възможно да се провеждат рутинните консултации със съответни специалисти, хоспитализации при необходимост, както и изписването на терапията на хората със захарен диабет. 

 

- Още от началото на пандемията станаха ясно, че: коронавирусната инфекция е по-опасна за хората с диабет и самата коронавирусна инфекция може да отключи диабет. На какво се дължи това?


Захарният диабет не увеличава риска от заразяване със SARS-CoV-2. Но и захарен диабет тип 1, и захарен диабет тип 2 се отнасят към заболяванията, които са свързани със значимо по-висок риск от тежко протичане, неблагоприятна прогноза и развитие на усложнения при COVID-19 в сравнение с останалата популация. Придружаващите сърдечно-съдови, бъбречни заболявания, затлъстяване, допълнително увеличават тежестта на заболяването. При COVID-19 може да се наблюдава остра хипергликемия при пациенти без захарен диабет, която трябва да се приема като рисков фактор за тежко протичане и смъртност. COVID-19 може да доведе до изява на захарен диабет при около 14% от пациентите без известен захарен диабет преди това и с нормално ниво на HbA1c. Именно тези пациенти са с най-висока смъртност и в най-висок процент нуждаещи се от интензивни грижи и инвазивна механична вентилация в сравнение с пациенти с известен преди това диабет или с остра хипергликемия.


Новооткритият захарен диабет при COVID-19 поставя много въпроси – какъв е типът на този диабет, дали е преходен или траен, дали е провокирана изявата на съществуващ диабет. Има данни, че много от пациентите възстановяват нормално ниво на кръвна захар при дехоспитализация след COVID-19.


Вероятно една от причините за развитие на диабет при COVID-19 е директният ефект на SARS-CoV2 върху бета-клетките на панкреаса, който прониква в тях след свързване с ACE2, уврежда ги и причинява инсулинов дефицит.  


При всички пациенти, хоспитализирани за COVID-19, трябва да се изследва нивото на плазмена глюкоза. Повишената кръвна захар, независимо от това дали се дължи на известен захарен диабет, на новооткрит захарен диабет или на остро възникнала хипергликемия, трябва да се проследява и контролира, тъй като именно тя е свързана с неблагоприятна прогноза при COVID-19. 

 

- По принцип какво налага редовното наблюдаване на здравословното състояние на диабетно болните пациенти, провеждане на контролни изследвания и прегледи, корекция на терапията и пр.?


Основните проблеми, които поставя захарният диабет, са развиващите се късните усложнения на болестта, които могат да доведат до сериозни последици – слепота, хронична бъбречна недостатъчност и хемодиализа, ампутации на крайници, съдови усложнения – исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт, мозъчно-съдова болест, мозъчен инсулт. При всеки пациент стремежът е към постигане на индивидуалните цели на лечението. Има доказателства, че постигането на добър контрол на диабета скоро след поставяне на диагнозата, е свързано с дългосрочни ползи за пациентите. Трябва, обаче, да се излезе от насочването на вниманието единствено върху стойностите на кръвната захар при лечението на диабета. Задължително е прилагането на комплексен подход, който трябва да включва и контрол на телесното тегло, на кръвното налягане, на отклоненията в нивата на холестерола и триглицеридите, на протромботичното състояние, характерно за диабета, както и да се преустанови тютюнопушенето. Има достатъчно доказателства, че само така може сериозно да се намали рискът от развитие на инвалидизиращите усложнения на захарния диабет. Постигането на индивидуалните цели на лечението налага редовното проследяване на пациентите, провеждане на контролни прегледи, консултации със специалисти не само по ендокринология, но и с оглед на търсене на усложнения на заболяването. Разбира се, изключително важно е проследяването на гликемичния контрол и съответно коригиране на терапията при необходимост.  Със съвременните терапевтични средства е възможно да се постигне контрол на захарния диабет, но в реалния живот това се наблюдава при едва половината от пациентите, въпреки провежданото лечение. Оказва се, че само с най-добрите медикаменти не може да се постигне добър контрол. Необходимо е пациентите да бъдат добре обучени за справяне със заболяването в ежедневието. Разполагаме със съвременни терапевтични средства (SGLT2 инхибитори, GLP-1 рецепторни агонисти), които ни дават възможност едновременно да контролираме нивото на кръвната захар, съпътстващите рискови фактори, както и да осигурим протекция на сърцето и бъбреците на пациентите със захарен диабет тип 2. 

 

- От какви пропуски и грешки трябва да се пазят пациентите с диабет, за да съхранят здравето си добро, въпреки пандемичните условия? Какво е напълно в техните възможности да контролират и вършат спрямо контрола на диабета си и кога трябва да потърсят лекуващия си лекар?


В условията на пандемия от COVID-19, оптималният гликемичен контрол е от ключово значение по отношение на прогнозата на заболяването. Поради това, пациентите не трябва да преустанавяват приема на  назначените медикаменти за лечение на захарния диабет, както и медикаментите за лечение на усложненията на диабета или за други съпътстващи заболявания. Препоръчва се редовно измерване на нивото на кръвната захар. Пациенти, които не са на лечение с инсулин и не получават безплатно средства за самоконтрол – глюкомер и тест-ленти, трябва да бъдат стимулирани да си ги осигурят и да следят редовно нивото на кръвната си захар. Пациентите трябва да имат осигурени достатъчно количество медикаменти за лечение на захарния диабет и съпътстващите заболявания, както и тест-ленти за измерване нивото на кръвната захар. При повишаване на стойностите на кръвната захар пациентите трябва да потърсят личния лекар или специалист по ендокринология, за да може максимално бързо да се адаптира терапията им. 

 

- Храненето на всички ни по време на пандемията се влоши и това се отнася както за интервалите на хранене, количеството консумирана храна, но и за нейното качество. Какво трябва да имат предвид хората с диабет по отношение на храненето си?


Действително пандемията от COVID-19 доведе до сериозни промени в ежедневието ни, ограничи се физическата активност, промени се храненето. При хората със захарен диабет говорим по-скоро за хранителен режим, а не за диета, и той представлява един от основните елементи в терапевтичния подход.  И всъщност хранителният режим при захарен диабет не се различава от здравословния начин на хранене, препоръчван и при хората без диабет. Няма доказателства за идеален процент на калории от въглехидрати, мазнини и белтъци за всички със захарен диабет, поради което разпределението на хранителните вещества трябва да се базира на индивидуализирана оценка на хранителните навици, предпочитания на пациента и метаболитни цели. През последните години при хората със захарен диабет се препоръчва намаляване на общото съдържание на въглехидрати, което е с най-силни доказателства за подобрение на гликемията. По време на пандемията от COVID-19 се препоръчва хранителният режим да е богат на протеини, плодове, витамини, минерали.


- Липсата на качествен сън, както и хроничният стрес също са сред факторите, които влошават диабета. Безсъние, стрес, някой и друг килограм вповече, висока кръвна захар и холестерол – това не е ли врата за възникване на сърдечно заболяване? Има данни, че при около 80% от диабетно болните се появяват различни форми на сърдечносъдови заболявания. Защо това е така? Защо този процент е толкова висок при диабетиците?


Много са факторите, които могат да доведат до влошаване на контрола на диабета – стрес, наднормено тегло и затлъстяване, нередовно и нездравословно хранене, ограничена физическа активност, безсъние...  Хората с диабет са изложени на 2 пъти по-висок риск да развият сърдечно-съдови заболявания в сравнение с общата популация. Нещо повече, сърдечно-съдовите заболявания  са причина за смърт при около 75% от хората с диабет. Според Европейското дружество по кардиология (ESC 2019) по-голяма част от пациентите със захарен диабет попадат в категориите на висок и много висок сърдечно-съдов риск. Много са причините за това - висока честота на артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване; ендотелна дисфункция, субклинично възпаление, нарушения на коагулационната и фибринолитичната система, окислителен стрес при захарен диабет.

 

 -  Един от трима диабетици развива хронично бъбречно заболяване. Защо и има ли начин тази статистика да се промени? Какво следва да прави диабетикът, за да "не е този един с хронично бъбречно заболяване" и предотврати риска от това усложнение за себе си?


Дори има данни, че близо половината от хората със захарен диабет развиват хронично бъбречно заболяване. Захарният диабет е водеща причина за развитие на краен стадий на хронично бъбречно заболяване. За превенцията на развитието на това сериозно усложнение на диабета е необходимо да се постигне и поддържа добър контрол на кръвната захар, на липидите - особено лошия LDL холестерол, артериалното налягане, телесното тегло, повишената склонност към тромбози, да се преустанови  тютюнопушенето. Терапията на захарен диабет тип 2 се развива изключително интензивно и вече разполагаме с нови класове медикаменти (GLP-1 рецепторни агонисти, SGLT2 инхибитори), които освен понижаване на кръвната захар водят и до благоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата система и бъбреците. Така през последните години се говори за кардио-ренален-метаболитен подход при захарен диабет, т.е. подход, насочен към лечение на захарния диабет с медикаменти, които намаляват сърдечно-съдовите събития и смъртност, както и развитието и прогресията на хронично бъбречно заболяване. Добрата новина е, че тези медикаменти са налични и достъпни в България и са 100% реимбурсирани от НЗОК, при спазване на определени критерии.

 

- Да обобщим, какво работи добре за контрола на диабета в COVID пандемията?


Поддържането на добър контрол на кръвната захар е от първостепенна важност в условията на пандемия от COVID-19 при хора със захарен диабет. Продължителното мониториране на нивото на глюкозата със сензори се оказа особено полезно в условия на пандемия и при наличие на признаци на инфекция.  При COVID-19 се наблюдават сериозни отклонения в нивото на кръвната захар, със значима глюкозна вариабилност. Ето защо получаването на непрекъсната информация за нивото на кръвната захар осигурява възможност да се реагира на повишаването или понижаването й и съответно да се адаптира терапията. Честият самоконтрол на кръвната захар с тест-ленти и глюкомер също се оказа много важен в условията на пандемия. 


Захарен диабет тип 1 и тип 2  попадат в категорията на хронични заболявания, които са с приоритет за ваксиниране срещу COVID-19, тъй като са свързани със значимо по-висок риск от тежко протичане и неблагоприятна прогноза при COVID-19. Всички международни организации и институции препоръчват хората със захарен диабет да бъдат насърчавани да се ваксинират срещу COVID-19. Това е най-доброто, което могат да направят за себе си и своите близки.