Проф. д-р Кристоф К. Цилински е един от водещите европейски експерти в областта на онкологията, имунотерапията и персонализираното лечение на рака.
Той e председател на Клиничното отделение по онкология към Медицинския университет във Виена и председател на Групата за сътрудничество в областта на онкологията за Централна и Източна Европа.
Също така заема длъжностите медицински директор на Wiener Privatklinik и координиращ лекар на Централноевропейския център по ракови заболявания Academy Cancer Center към WPK.
Има публикувани над 450 оригинални статии и рецензии в научни списания и е автор на няколко книги, включително „Състоянието на онкологията 2013", издадена в съавторство с проф. д-р Питър Бойл.
Проф. д-р Цилински е и главен редактор на ESMO Open, списанието на Европейското дружество по медицинска онкология. През 2021 г. той е включен от Станфордския университет в топ 2% на най-публикуваните учени в света.
С проф. д-р Цилински разговаряме за лечението на пулмонален рак, случаите на пациенти от България и възможностите за превенция на рака у нас.
- Какви видове рак на пациенти от България лекувате най-често, проф. д-р Цилински?
На първо място, определено мога да кажа, че се срещаме с преобладаващи клинични случаи на пациенти с рак на белия дроб. Разбира се, лекуваме и цервикални карциноми.
Отличително за пациентите от България е, че доста от тях страдат от редки форми на рак, като различни видове сарком - рак на костите или меките тъкани.
Поддържам близки професионални отношения с колеги от България, които насочват пациентите си към нас, когато поради една или друга причина, като липса на одобрена терапия например, не могат да предпишат адекватно лечение.
В много от случаите на редки форми на рак знам какво трябва да се направи, но в някои и аз не съм сигурен.
- Каква е разликата между наследствена и генетична предиспозиция към рак?
Важно е да се направи разлика между генетично заложена ракова обремененост и наследствено предаван рак.
В първия случай пациентът има определен ген, който го излага на риск от развитие на рак. Обикновено това се случва в семейства, в които има предразположеност към рак на гърдата или рак на яйчниците. Предполагаме, че 10% от всички видове рак са свързани с някаква генетична предиспозиция.
Във втория случай ракът е наследствен и се предава през поколенията. Тук държа да уточня, че това не означава, че пациентът задължително ще се разболее от рак на белия дроб или на гърдата, ако негов близък е бил застигнат от тази тежка диагноза.
Ако в семейството обаче има страдащ от рак на простата например, е много възможно да съществува наследствена обремененост. Същото се отнася и за рака на гърдата, особено в случаите, в които човек има пряка кръвна връзка с болния - например майка и дъщеря. Обикновено е същият вид рак, който е наследен, но не е генетично заложен.
- Какъв според Вас е най-правилният подход за поставяне на ракова диагноза?
Правилното поставяне на диагноза започва с радиология и нуклеарна медицина, където провеждаме последователни магнитно-резонансни изследвания и компютърна томография.
След това идва патологията, която е изключително важна. Ние не правим само класическите неща, като поставяне на диагнозата рак на белия дроб хистологично. Използваме и т. нар. “инструменти” на молекулярната биология. Изследваме множеството различни гени, които потенциално са предпоставка за някои туморни образувания.
Това се нарича секвениране от следващо поколение. Благодарение на Атласа на генома на рака анализираме множество различни гени, които са от значение за растежа на определени тумори.
Откриването на молекулярните промени на туморите ни позволява да таргетираме повече или по-малко корена на злокачественото заболяване. Това наричаме таргетна терапия на рак.
Тя от своя страна отваря път на прецизната медицина или персонализираната медицина. С други думи позволява ни да да изписваме целеви лекарства.
- Какво е необходимо при таргетната терапия на рак?
Ако дойде пациент с рак на белия дроб, лекарят е така да се каже “задължен” да проведе молекулярно тества. Трябва да се проведе рефлексно изследване, с цел да се открият определени молекулни съединения.
Пулмоналният рак трябва да се разглежда на различни клетъчни фракции - дребноклетъчен и недребноклетъчен рак. Недребноклетъчният от своя страна се разделя на аденокарцином, който се развива от клетките, секретиращи слуз, плоскоклетъчен карцином от епителните клетки, покриващи дихателните пътища; и едроклетъчен карцином, който се развива от друг тип клетки.
От 2010 г. насам Европейската агенция по лекарствата е приела над 100 медикамента за таргетно лечение на рак. Това е експлозия от знания за съответните ракови заболявания, благодарение на която повечето от тях са лечими днес. Отбелязвам, че таргетната терапия е далеч по-успешна от химиотерапията.
- Как третирате пациенти с рак на белия дроб (пулмонален рак) и разсейки в цялото тяло?
В такива случаи, когато е характеризиран и анализиран конкретният вид рак, той започва да се разпространява.
Това означава, че пациентът няма рак на костите, но има костни метастази, предизвикани от пулмонален рак. Няма рак на черния дроб, но има чернодробни метастази, отново предизвикани от рак на белия дроб.
Третираме всички тези пациенти за едно единствено конкретно заболяване, в случая за рака на белия им дроб.
Необходимо е лекуващият лекар да е внимателен. Екипът ми и аз сме срещали случаи на пациенти с рак на белия дроб, които се връщат след три-четири години, например с рак на черния дроб.
Първото предположение би било, че това е същият вид рак, отговорен за заболяването четири години назад. Важно е обаче да се направи биопсия, защото е възможно да не става въпрос за същия, така да се каже, корен.
- Във WPK идват ли пациенти, които по една или друга причина са отчаяни, тъй като досега не са намерили лечение?
Да, имаме такива пациенти и за съжаление не много рядко. Именно тук идва секвенирането от следващо поколение. По-лесно ще е да Ви отговоря с пример.
Наскоро дойде млад пациент със сарком. Ние успяхме да идентифицираме молекулярна промяна, виновна за образуването на тумора и така успяхме да предпишем съответното лекарство.
Към момента пациентът е жив и здрав. Мога смело да заявя, че това е голяма крачка напред в лечението на рак.
- Какво е мнението Ви за имунологичната терапия, проф. д-р Цилински?
Имунологията навлезе в областта на рака само преди няколко години. В момента имаме около 20 показания за четири нови имунологични терапии. Откритието на д-р Джеймс П. Алисън и д-р Тасуку Хонджо, че имунотерапията може да помогне при рак, беше удостоено с Нобелова награда през 2018 г.
Имунотерапията супресира функцията на белите кръвни клетки и позволява на организма да победи рака с помощта на задействалата се имунна система.
Уточнявам, че тя не се изписва и не е ефективна при наличие на мутации на рака.
Задължително преди да се назначи подобно лечение, трябва да се проведе патологично изследване на туморните клетки и на белите кръвни клетки.
- Как преценявате какво лечение да предпишете на пациент с рак - дали да е класическо, като химиотерапията, или съвременно, като имунотерапията?
С приемането на все повече имунотерапии, все повече прилагаме и комбинирана терапия, т. е. химиотерапия и имунотерапия едновременно.
Индивидуално имунотерапията се предписва само в ситуациите, в които можем да сме сигурни, че резултатът ще е оптимален за пациента.
Много от чуждестранните ни пациенти идват от друга държава, в която са лекувани например единствено с имунотерапия. В преобладаващите такива случаи изцяло я заменяме с химиотерапия.
При рака на белия дроб, който обаче не е мутирал, имунотерапията има над 50% по-голяма ефективност от химиотерапията.
- Каква е разликата между пушачите и непушачите, които страдат от рак на белия дроб?
Интересно е, че обикновено пушачите имат по-висока реакция на PD-L1 - протеин, който действа като „спирачка“, за да поддържа имунните реакции на тялото под контрол. Ако реакцията не е по-висока, то тя е почти същата като при непушачите.
От друга страна обаче, обикновено, пушачите с рак на белия дроб имат молекулярни промени, което променя картината както на заболяването, така и на лечението.
- Какво, освен тютюнопушенето, е предпоставка за развитие на рак?
Интересно да се знае, че етническата принадлежност играе роля. Около 20% от всички ракови заболявания в Азия на азиатски пациенти са предизвикани от EGFR мутации.
Обикновено жените, представители на африканската раса, имат по-агресивен рак на гърдата от тези от европеидната. Същото се отнася и за мъжете в двете раси, но при тях се отнася до рака на простатата.
Сред еврейското население има широко разпространение на BRCA мутации.
- На какво отдавате увеличаващите се случаи на рак?
Определено на западния начин на живот - разбира се, на стреса, но най-вече на прекомерната консумация на алкохол и тютюневи изделия.
Всъщност, има само една популация, която надмина лошото качество на западните общества, и това е китайската.
Провеждал съм много лекции в Китай и съм работил с различни колеги. Те съобщават, че регистрират по 2000 случая на рак на белия дроб на ден. Подчертавам на ден. За разлика - във Виена те са 300 годишно.
- Има ли разлика между традиционните тютюневи цигари, бездимните и вейпинг устройствата?
Не, няма никаква разлика. Изхвърлете и трите - тогава ще спечелите. Залепете си една никотинова лепенка и продължете деня си.
Въпросът не е кое е по-малко вредно, кое е бездимно, или кое има по-добър аромат. Въпросът е в никотина, който предизвиква пристрастяване.
Тютюневите производители са може би най-ужасните в индустрията, тъй като пристрастяването се случва от 14-15-годишна възраст.
Нека не забравяме, че около 90% от случаите на рак на белия дроб са предизвикани от тютюнопушене.
- Как според Вас може да се редуцира все по-нарастващият брой на раково болни?
Работата на един лекар е повече от консултиране на пациенти с рак, предписване на терапии и лечения. Нашата мисия е да транслираме методите за превенция в обществото, за да може да се изгради пациентска отговорност за здравето. Затова и се провеждат множество програми за мамографии, колоноскопии и тн. за ранна превенция.
- Какъв съвет за превенция на ракови заболявания бихте отправили към българските пациенти, проф. д-р Цилински?
Ваксинацията срещу човешкия папилома вирус (HPV) е много важна. Инфекцията с вируса може да доведе до цервикален или други видове рак, като рак на влагалището, вагината, ануса, пениса, както и някои видове рак на главата и шията.
В западния свят тази година бе отбелязано значително увеличение на епидемиологията на рак на орофаринкса, който е свързан с HPV.
Най-често е констатиран при мъже на възраст между 30 и 40 години поради практикуване на орален секс.
