Проф. д-р Ивайло Търнев е ръководител на Клиниката по нервни болести и на Експертния център по наследствени неврологични и метаболитни заболявания в УМБАЛ „Александровска”. Член е на бордовете на две европейски референтни мрежи (EURO-NMD и MetabЕrn) – по невромускулни и по метаболитни заболявания. Експертният център осъществява огромна диагностично-лечебна, консултативна и научно-изследователска дейност и е определен като Center of Excellence. Участва в идентифицирането на 16 нови наследствени заболявания и има изключителна богата експертна дейност у нас и в чужбина.


Специализирал е неврогенетика в Оксфордския Университет „Джон Радклиф“, Великобритания и невромускулни заболявания в Института по миология „Антоан Бабински“, Париж. Член е на УС на Българското дружество по неврология, на Световното дружество по невромускулни заболявания, Европейския консорциум по Шарко-Мари-Тут болестта и Европейската мрежа по невромускулни заболявания „Treat-NMD“.

Председател е на Фондация „Здравни проблеми на малцинствата“. Член е на УС на Националната мрежа на здравните медиатори и на Комисията по редки болести към Министерство на здравеопазването.



Председател е на Българското дружество по невромускулни заболявания.

 

Към първата част на интервюто с проф. д-р Ивайло Търнев

 

- Проф. д-р Търнев, множествената склероза е автоимунно заболяване, но има ли рискови фактори за развитието ѝ? Все по-често, се говори за дефицита на витамин D в организма.

 

Множествената склероза е мултифакторно, полигенно заболяване, което се развива при генетично предразположени хора в съчетание с рискови фактори от околната среда, които го инициират.


Болестността се увеличава с нарастване на географската ширина - с отдалечаване от екватора множествената склероза засяга все по-голяма част от населението. По този начин светът се разделя на 3 зони - зона с висока болестност (30-80/100 000), зона със средна болестност (5-25/100 000) и зона с ниска болестност (под 5/100 000). 


Съществуват различия в болестността и заболяемостта от множествена склероза при различните етнически групи, които живеят в една и съща географска област. Множествената склероза е особено честа при северноевропейската бяла раса, особено при скандинавците, поради което се предполага, че генетичното предразположение се дължи на гени, разпространени по време на миграцията на викингите, което донякога съвпада с географското разпространение на заболяването. Някои популации, като тези на чернокожите африканци, американските индианци, австралийските аборигени, новозенландските маори, канадските хутерити, норвежките замиси и лапландците, европейските роми, боледуват рядко от множествена склероза. 


Множествената склероза е резултат от сложни взаимодействия между генетични фактори и фактори на околната среда, действащи на популационно ниво. Фамилно засягане се установява при 20 % от случаите, като тези случаи обикновенно са с по-ранно начало и по-често засягат мъжете. Рискът за поява на заболяването е в тясна връзка със степента на родство. За цялата популация е 0.2, докато за братя и сестри е 5 %, за родители – 2 %, за деца – 2 %.


Изследванията на близнаци показват, че конкордантността при монозиготните близнаци е 25 %, а при дизиготи е 5 %. Установено е, че майки с множествена склероза по-често предават заболяването на децата си. Рискът за множествена склероза при деца с двама болни родители е значително по-висок риск от този на деца с един засегнат родител, съответно 30,5 % и 2,49 %.


Сигурна и постоянна асоциация се намира с гените на главния комплекс на тъканната съвместимост II клас (HLA), което обяснява около 50 % от генетичния риск. Между различните популации е налице алелна хетерогенност в рамките на HLA II клас. 


Гените за тъканната съвместимост  (HLA системата) са свързани с антигенното представяне към Т-лимфоцитите. Те кодират два типа човешки левкоцитни антигени, клас І и клас ІІ. Клас ІІ антигените играят важна роля в регулирането на специфичния имунен отговор и неговия хуморален компонент, който е важен за патогенезата на множествена склероза. 


В клас ІІ се различават три локуса: HLA DP, HLA-DQ и HLA-DR.


При бялата популация повишен риск има при генотип DR2, DR15 и DQ6, като най-важен е DR15. Той определя риска и тежестта на заболяването. Протеинът, кодиран от този ген, се експресира по повърхността на Т-лимфоцитите и има значение за това как тези клетки разпознават антигените. Този левкоцитен антиген взаимодейства с фактори на околната среда, вкл. витамин D3 и DR15.вируса. Най-висок риск от развитие на заболяването се установява при пациенти с повишен титър на антитела срещу ядрения антиген 1 на Epstein-Barr вируса, които имат хаплотип HLA DR15.


За северноевропейската популация се намира връзка с HLA DRB1, HLA DQA1, HLADQB1; за афроамериканци – HLA DRB1. Други гени, които се свързват с множествена склероза са гените за интерлевкин 7 рецептор алфа, с гените за кинезин семейството 1В, за интерлевкин 2 рецептор алфа гена. 


При множествена склероза са установени три типа епистаза в рамките на HLA - доминантна негативна епистаза, например HLA DRB1 14 е силно протективен и напълно неутрализира ефекта на HLA DRB1 15, който е с висок риск.


Синергична епистаза, например HLA DRB1 08 умерено повишава риска, но в присъствие на HLA DRB1 15 рисъкт се удвоява. Съчетанието HLA DRB1 01/15 е свързано с по-леко протичане на заболяването.


Вероятно рискът за множествена склероза се определя от сумарния ефект на комбинацията на двата родителски хаплотипа и епистазата играе ключова роля. Формирането на риска се определя от сложните епистатични взаимодействия между алели за предразположение и алели за рестентност, както и от влиянието на фактори на околната среда чрез модификация на епигенома. 


Епигенетичните процеси като ДНК метилирането и модификацията на хистоните, играят роля в регулацията на геномните функции и засягат транскрибцията на гените. Епигенетичните процеси са в основата на взаимодействието между гените и околната среда и са ключови механизми за обяснение на останалите 50 % от риска за множествена склероза.

 

- Кои са най-значимите екзогенни рискови фактори за множествена склероза?

 

Това са вирусни агенти, които са потенциално отговорни,  са вируса на морбили, варицела-зостер вируса и вируса на Epstein-Barr. Най-често се намира повишено серумно ниво на IgG антителата срещу ядрения антиген 1 на вируса на Epstein-Barr. Предполага се, че прекарана в детството инфекция (преди 14-годишна възраст) тригерира заболяването. Хората, преболедували инфекциозна мононуклеоза са изложени на повишен риск от развитие на мнжествена склероза дори 30 години след инфекцията.


Стресът също може да доведе до дисфункция на имунната система или хипоталамо-хипофизарно-адреналната ос. Може да отвори кръвномозъчната бариера, да наруши продукцията на цитокини, активирането на Т-клетките срещу протеините на централната нервна система. 


Тютюнопушенето според редица автори засилва двойно риска от развитие на множествена склероза и скъсява интервала между първия и втория пристъп. При пациентите пушачи има по-често тенденция към първично прогресираща форма на заболяването. Действието на този фактор зависи от количеството изпушени цигари. Дължи се на въздействието на никотина, въглеродния моноксид, свободните радикали, азотния оксид и катраните върху имунната система с нарушаване на антиген-медиираните сигнали в Т-клетките, кръвномозъчната бариера и токсичните ефекти на цианидите върху централната нервна система. 


С ролята на витамин D се прави опит за обяснение на влиянието на географската ширина върху заболяемостта от множествена склероза. Серумното ниво на Витамин D се разглежда като модифициращ протичането на болестта фактор. Предполага се, че адекватни серумни концентрации на витамин D (над 80 nmol/l) имат протективен ефект върху прогресията на заболяването. Това се потвърждава допълнително и от географското преобладаване на болестта в географските ширини с по-голямо слънцеогряване, честотата на заболяването е по-малка. Генетични фактори също имат роля в детерминирането на витамин D.


Витамин D-свързващия протеин гена е асоцииран със завишен риск от развитие на множествена склероза. Полиморфизма на генното кодиране за CYP27B1, CYP24A1, D-свързващия протеин (DBP) е асоцииран със серумните нива на витамин D при пациентите с множествена склероза. Установена е връзка ген-околна среда между витамин D и основния свързан със заболяването HLA-DRB1*1501 алел.  


Скорошни проучвания сочат, че нивата на витамин D при пациенти с множествена склероза са по-ниски сравнени с контроли. Това при индивиди под 20-годишна възраст предполага по-висок риск за развитие на множествена склероза. 


Предполага се, че по-ниските серумни нива водят до увеличаване честотата на пристъпите. Отбелязва се връзка между витамин D дефицит и по-голяма инвалидизация на пациентите, вероятно свързани с резидуална следпристъпна неврологична симптоматика. 


Някои проучвания установяват, че при пациенти с пристъпно-ремитентна форма на болестта адекватните серумни концентрации на витамин D имат протективен ефект върху болестта, в аспекта – разреждане на пристъпите, също и за отсрочване на първи пристъп на болестта. Този ефект е оценен най-вече при пристъпно-ремитентната форма на болестта. При първично-прогредиентната форма пациентите имат понижени серумни нива на витамин D, сравнени със здрави индивиди.


Потенциалният протективен ефект на витамин D се свързва с директния имунорегулаторен ефект върху CD4+ T клетките, осигурявайки нихибиция на CD4+ T-клетъчната пролиферация, увеличаване секрецията на антиинфламаторни цитокини и потискане секрецията на проинфламаторни цитокини. 

 

 - Множествената склероза е заболяване, което засята младите хора във възрастта 18-40 години, но защо жените боледуват два пъти повече от мъжете?

 

Множествената склероза се проявява най-често между 15 и 50 години, с два пика: 28-30 години и 41-45 години.


Както се наблюдава и при други автоимунни заболявания, множествената склероза е 2-3 пъти по-честа при жените, отколкото при мъжете. Причината за по-голямата честота на автоимунните заболявания при жените е, че те имат по-силен имунен отговор от мъжете. 

 

- Колко българи живеят с диагнозата множествена склероза у нас?

 

България попада по-скоро в зоната с висока болестност – 44.5/100 000 души население. У нас над 5000 пациенти  боледуват от множествена склероза. Всяка година се диагностицират за първи път около 100-120 нови пациенти.


По-голямата част от пациентите от множествена склероза в България се лекуват и проследяват в университетските неврологични клиники в София, Пловдив, Варна и Плевен. Над 2000 пациенти получават скъпоструващо лечение, модифициращо хода на заболяването от НЗОК. 

 

- И все пак диагнозата е трудна за приемане. Неотдавна проучване показа, че над 40% от новозаболелите не правят планове свързани с бъдещето и не създават партньорски връзки. Голям е процента на хората, които остават затворени у дома. Как се преодолява всичко това?

 

Да, особено при диагностицирането на заболяването, често се наблюдават съмнения около поставяне на диагнозата. Също много често пациентите изпадат в депресия или изпитват страхове от инвалидизация. Други съобщават за синдром на хронична умора, загуба на енергия и мотивация. И в този период те се нуждаят от психологично подпомагане. 

 

- Доколко човек, чул диагнозата, може отново да води активен живот?

 

Непрекъснато се срещам с тези пациенти и мога да кажа, че те живеят и работят пълноценно, и имат нормално качество на живот. Най-важното е лечението да започне рано, още с поставянето на диагнозата. Основните ни послания към пациентите са:


Използвайте кинезитерапията. Кинезитерапията може да намали някои от симптомите на множествената склероза.


Избягвайте топлината. Много пациенти установяват, че топлото време, горещата баня или покачването на температура временно влошават техните симптоми. За да се редуцират симптомите могат да се пият студени напитки, да се избягва горещината в средата на деня през лятото и да се ползва по-хладка вода.


Хранете се здравословно и балансирано. На пациенти с множествена склероза се препоръчва да консумират плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни, да се избягват въглехидратни и мазни храни.


Спрете пушенето. Пушенето може да влоши развитието на болестта.


Редуцирайте стреса. Научете се как да релаксирате, опростете живота си.


Свържете се с други пациенти с множествена склероза или с организацията на пациенти с множествена склероза. Те могат да ви осигурят полезна информация и емоционална подкрепа.