доц. Иван Груев д.м
Национална многопрофилна транспортна болница „Цар Борис ІІІ», Клиника по кардилогия.
Член на УС на Дружество на кардиолозите в България
Какво е лечението при предсърдно мъждене?
Лечението при предсърдно мъждене има две основни цели. Първата е възстановяване на нормалния сърдечен ритъм и /или поддържане на нормална сърдечна частота. (Какво е предсърдно мъждене, симптоми, причини и рискове - в първа част на материала)
Втората и по-важна цел е предотвратяване на емболичните инциденти и на първо място на мозъчния инсулт.
Възстановяването на сърдечния ритъм води до подобряване на качеството на живот и на левокамерната помпена функция. То може да се постигне чрез прилагането на антиаритмични медикаменти (най-често прпафенон, флекаинид, амиодарон) или чрез електрокардиоверзио - електрошок с контролирана енергия и синхронизация с ритъма на сърцето в условията на краткотрайна анестезия.
Съвременната инвазивана кардиология и електрофизиология ни предлага още една възможност за справяне - с предсърдно мъждене - радиофреквентната катеттерна аблация. При нея с катетри през перферните съдове се достига до сърцето и с помощта на радиофреквентна енергия се потискат огнищата на неправилния предсърден ритъм. Много по-рядко се прилагат хирургични интервенции за справяне с предсърдно мъждене - най-често по време на друга кардиохирургична интревенция.
За съжаление, въпреки съвременните методи и техники на лечение и приема на противорецидивна антиаритмична терапия, при голям брой пациенти предсърдното мъждене рецидивира. Това налага нови процедури и хоспитализации, както и прием на антикоагулатни медикаменти за профилакта на образуването на тромби. Всъщност, всеки опит за възстановяване на ритъма при предсърдно мъждене с давност повече от 48 часа налага профилактичното приемане на тези медикаменит за поне 3 седмици преди процедурата и поне 4 седимици след нея.
Ето защо при пациентите, които не успяват да възстановят нормалния синусов ритъм или имат много чести рецидиви, остава стратегията за поддържане на сърдечната честота в нормални граници (60-80 удара в минута в покой). Това се постига най-често с бета блокери, дигиталисови препарати или верапамилов тип калциеви антагонисти.
Тук стигаме до ключовия въпрос за профилактиката на образуването на тромби и емболични инциденти при пресърдно мъждене.
Това се постига с прима на т.нар антикоагуланти. Важно е да се отбележи, че антиагрегантите като аспирин (ацетил салицилова киселина) или клопидогрел не са достатъчно ефективни при предсърдно мъждене.
От антикоагулнтите в продължение на 50 години се използваха т. нар. витамин К антагонисти (у нас аценокумарол).
Те са ефективни в превенцията на мозъчния инсулти и др. емболични инциденти, но имат множество взаимодействия с храни и медикаменти, както и индивидуална вариабилност на отговора на терапията, което налага чест и прецизен лабораторен контрол - веднъж месечно трябва да се изледва показателят на кръвосъсирването INR(или проктромбиново време) и индивидулно да се дозира витамин К антагониста от компетентен лекар.
Поради тези несъвършенства и неудобства на витамин К антагонистите (кумадините), през последното десетилетие бяха разработении успешно внедрении в практиката т.нар не-кумадинови или нови орални антикоагуланти (НОАК). У нас се използват ривароксабан, дабигатран и апиксабан. Те са също толкова и дори в някои проучвания по-ефективни за профилактика на инсулт и периферни емболии, като същевременно са значително по-удобни за употреба, защото не налагат системно взимане на кръв за следене на антикоагулацията.
Единственно възрастта на пациентите и бъбречната им функция трябва да се имат предвид при тяхното предписване и дозиране.
Разбира се, приемът на портивосъсирващи медикаменти крие рискове от кървене. Затова пациентите трябва да се наблюдават за непредизвикана поява на синини по кожата, кръв в урината и необичайно кървене от венците. При поява на такива или сходни симптоми, незабавно се свържете с Вашия лекар!
Трябва да кажем, че при новите антикоагулнти - честотата на живото застрашаващите и на първо място вътречерепни кръвоизливи - е по-малка, в сравнение с витамин К - антагонистите.
При необходимост от хирургични интервенции или зъбни екстракции, антикоагулантната терапия трябва да се спре временно или да се замени с фракциониран или нефракциониран хепарин, но само от компетентен лекар. Винаги казвайте на лекарите, стоматолозите и фармацевтите, че приемате антикоагулант, за да го вземат предвид при определянето и планирането на терапията Ви!
И в заключение, по случай Световния ден на сърцето - 29 септември - моят апел е "Слушайте сърцето си!". То е вашият неуморен помощник и ако чувате сигналите му, няма да Ви подведе.
При съмнения за нарушения в неговия ритъм, консултирайте се с лекар, който да определи правилната диагноза и лечение. При установено предсърдно мъждене приемайте редовно предписаните медикаменти. Особено важна за предпазването Ви от инсулт и периферни емболии е антикоагулантната терапия. Затова, когато Ви е предписана, не я забравяйте и не я прекъсвайте самоволно! При нужда от промяна в терапията винаги се консултирайте с Вашия лекар.
Библиография:
1. Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
2. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375
3. Savelieva I et al. Clin Cardiol 2008;31:55–62
4. Wolowacz SE et al. Europace 2011;13:1375–1385
5. Lip GYH and Lim HS. Lancet Neurol 2007;6:981–993
6. Kannel WB, Benjamin EJ. Med Clin North Am. 2008;92:17-ix
