Перитонеумът (коремницата) е серозна ципа, която покрива повечето коремни органи и ги протектира от механични травми и други въздействия на външната среда. Тя е изградена от париетален и висцерален лист. Между двата листа се намира перитонеалната кухина, с малко количество интраперитонеална течност (<50 мл), представляваща плазмен ултрафилтрат. В зависимост от разположението на органите спрямо перитонеума, те се разполагат ретроперитонеално, интраперитонеално и инфраперитонеално.


Перитонитът е възпаление на перитонеума и е спешно животозастрашаващо състояние в медицината, което изисква антибиотична терапия и спешна хирургична намеса.


Перитонеумът е структура, която може да реагира на различни стимули с инфламация. В зависимост от етиологията си, перитонитът може да бъде инфекциозен или стерилен – при инфекциозния, причинителят е бактерия или гъбичка. Стерилният перитонит може да бъде химичен или механичен и в повечето случаи се последва от инфекциозен – например при перфорация на пептична язва се развива първо химичен перитонит от стомашното кисело съдържимо, а по-късно и бактериален поради бактериална транслокация.


 

Друго подразделение на перитонита е според начина на възникване – първичен и вторичен. В повечето случаи става въпрос за вторичен перитонит – източникът на възпаление възниква на друго място и възпалението се пренася (например при руптура на коремни органи – при илеус, перфорираща улцерация, колити и др).

 

Първичният перитонит е резултат от хематогенна или лимфна дисеминация на инфекцията. Първичният перитонит е най-често спонтанен, бактериален, при пациенти с хронични чернодробни заболявания. Някои автори различават и третичен перитонит при рекурентни инфекции с първоначално адекватно лечение. Постоперативният перитонит е бактериален, вторичен. Най-често се развива в 5-7 пост-оперативен ден, поради „изтичане“ на съдържимо в областта на анастомозата. Друга причина за развитие на перитонит е усложнение, вследствие на перитонеална диализа.


Етиологично причините за развитието на вторичен бактериален перитонит (най-често срещаната форма) са много и разнообразни: перфорация на пептична язва, дивертикулит, илеус, перфорация на стената на червото, поради различни причини, перфорация на апендицит, некротизиращ остър панкреатит, холецистит и много др. Патофизиологично, при различните перфориращи процеси от лумена на гастро-интестиналния тракт мигрират голям брой грам-отрицателни и анаеробни организми, които са част от нормалната гастро-интестинална микробиота. Те отделят различни ендотоксини, които водят до синтез на проинфламаторни цитокини и предизвикват локални инфламаторни процеси и некроза. При усложнени случаи може да се стигне и до системни усложнения като сепсис и смърт.

 

Спонтанен първичен бактериален перитонит се развива например при пациенти с хронични чернодробни или сърдечни заболявания и асцит. В асцитната течност се развиват различни бактерии, които причиняват перитонит. Те попадат там по два алтернативни механизма – чрез бактериална транслокация от луменни органи (черва, стомах) или по хематогенен или лимфен път при имунокомпроментирани пациенти. Стерилният перитонит е рядко наблюдаван – при излив на стомашно съдържимо, жлъчка, кръв (при травма) и др. В повечето случаи се следва от бактериална транслокация и последващ бактериален перитонит.


В над 90% от случаите се става въпрос за мономикробиален перитонит. Сред най-честите бактериални видове, участващи в перитонита, са: E. coli (40%), K. pneumonia (7%), Pseudomonas, Proteus и други грам-отрицателни бактерии (20%), Streptococcus pneumonia (15%), други видове стрептококи (15%), Staphylococcus (3%), Candida (2%).


Диагнозата на перитонита е клинична. Симптоматиката може да бъде разообразна, в зависимост от етиологията на заболяването, но при всички случаи протича с картина на остър хирургичен корем. При палпация има коремен дефанс (коремът на пациента е твърд като дъска) и има постоянна силна коремна болка, която става непоносима при натиск и движение. Болката първоначално е тъпа и трудно се локализира, а впоследствие става все по-непоносима и по-ясно локализирана. Симптоматиката може да бъде по-прикрита при пациенти с диабет и на лечение с кортикостероиди. При пациенти с перитонит, в анамнезата им обикновено присъстват някои от факторите: предишни коремни операции, IBD (Крон, улцерозен колит), язва, неоплазия, дивертикулит, асцит, чернодробни заболявания и много др. Освен картината на остър хирургичен корем, може да се наблюдава още фебрилитет и втрисане (80% от случаите), промени в изхождането и др.


При лабораторните тестове най-характерното е левкоцитозата, но се наблюдават редица други промени, в зависимост от етиологията – например, ако се подозира остър панкреатит има повишена амилаза и липаза; повишени чернодробни трансаминази при пациенти с хронична чернодробна недостатъчност и др. В диагностичен план може да се ползва ехография за установяване етиологията на перитонита, ЯМР, компютърна томография и др. За изключване на уринарна инфекция се прави уриноанализ.


Според нови проучвания от 2019 г. повишените плазмени нива на прокалцитонин са индикатор за абдоминален сепсис.


Лечението е хирургично и антибиотично с цел ограничаване инфламаторния процес и премахване на некротизиралата тъкан.


В заключение, перитонитът е сериозна, животозастрашаваща диагноза, но при адекватно лечение на подлежащия процес, навременна диагноза и терапия, прогнозата е позитивна.