Парадоксалният емболизъм (ПЕ) може да е причина за настъпване на артериална емболия. Парадоксален емболизъм се получава, когато тромб премине от венозната система през дясната половина на сърцето, впоследствие през интракардиален дефект и навлезе в системната циркулация, където предизвиква емболизация.

 

При всички случаи важи правилото, че при определени ситуации, при които се покачва налягането в дясната половина на сърцето се благоприятства обръщането на шънта. Така се опосредства трансфера на тромби от дясната към лявата половина на сърцето и оттам към системната циркулация.


 

Пациентите най-често се представят със симптоми в зоната на настъпилата емболия. Това могат да са артерии на мозъка, сърцето, гастроинтестиналния тракт, долни или горни крайници. Симптомите са резултат от настъпилата исхемия в съответната зона, а именно неврологичен дефицит, гръдна болка, мезентериална исхемия, студени и болезнени крайници.

 

Макар и по-рядко емболизацията може да бъде резултат от навлизането на въздушна маса във венозната система при отворените големи неврохирургични операции. 

 

Най-честите интракардиални дефекти, отговорни за настъпването на парадоксален емболизъм са персистиращият форамен овале и междупредсърдния дефект тип секундум. Междукамерните дефекти и белодобните артерио-венозни малформации са по-рядка причина за настъпването му. Всички тези състояния са вродени.

 

Форамен овале е канал, който свързва лявото и дясно предсърдие и се разполага между септум примум и септум секундум. Той е част от феталния живот на човека. При 75% от хората форамен овале се затваря с раждането от сливането на септум примум и септум секундум. При останалите 25 % от възрастните форамен овале може да остане отворен (ПФО).

 

Наличието на ПФО е една от най-честите причини за реализиране на криптогенен инсулт при млади хора. Почти 45 % от исхемичните инсулти остават без открит източник. Настъпва парадоксална емболия от венозната система, през ПФО при наличието на дясно-ляв шънт.

 

Всички състояния, които повишават нагягането в дясна камера, благоприятстват епизодите на парадоксална емболия поради увеличаване нивото на дясно-левия шънт. Най-честият емболичен източник са дълбоките вени на малкия таз и долните крайници. При 36 до 54% от младите пациенти с криптогенен исхемичен инсулт има установен ПФО, при по-възрастните пациенти поради нарастващия брой на други рискови фактори това разграничаване е много по-трудно.


Поставянето на диагнозата на парадоксалния емболизъм е трудна задача. Винаги трябва да се подозира при пациенти, при които не се открива друга причина за артериална тромбоза, като предсърдно мъждене, например. Пациентите трябва да бъдат подробно оценени, като се вземе предвид скрининг за рискови фактори за сърдечносъдови заболявания, скрининг за предсърдно мъждене и се съберат данни за вродени сърдечни пороци и структурни сърдечни заболявания.

 

Необходимо е да се направи набор от изследвания: електрокардиограма, трансторакална ехокардиография и при нужда салинна проба, при която се инжектира физиологичен разтвор или контраст в края на изпълнението на пробата на Валсалва. Това е моментът, в който най-добре се подпомага обръщането на шънта от дясно към ляво предсърдие, което води до визуализирането на контрастна материя в ляво предсърдие.

 

Методът е с висока чувствителност и специфичност и дава възможност на изследващия да оцени максимално точно наличието на интракардиален шънт, както и да вземе решение за по-нататъшното терапевтично поведение.

 

Допълните изследвания, като коагулационен статус, КТ изследване на гръден кош и магнитен резонанс помагат за диагностицирането на интракардиален шънт като източник на парадоксален емболизъм. Провежда се и доплер-сонографско изследване за търсене на дълбока венозна тромбоза, като потенциален източник на емболизация. След поставянето на диагнозата е необходимо да се проведе медикаментозно и интервенционално или хирургично лечение. Оценява се индивидуалният риск при всеки един пациент на базата на опастност от рекурентни инциденти и характеристиката на открития дефект.

 

Препоръките са за използване на антитромбозна терапия с аспирин или клопидогрел. В случите на съучастие на дълбока венозна тромбоза се назначават и антикоагуланти според съвременните препоръки за период от 3-6 месеца. В случаите на рекурентна венозна тромбоза или при състояния с хиперкоагулация продължителността може да се увеличи. Метод за дефинитивно лечение на дефекта е интервенционалното или оперативното му затваряне, особено при високорискови пациенти. А именно тези с повторен исхемичен инцидент, тези с голям дефект и подходяща анатомия за интервениране.


В заключение можем да кажем, че парадоксалният емболизъм не е рядка причина за криптогенен инсулт и други емболични инциденти особено при млади хора. В тази популация от пациенти, той винаги трябва да се подозира и да се търси целенасочено. Своевременното поставяне на диагнозата може да предотврати последващи емболични инциденти и инвалидизирането на пациентите.


Референции:

1. Препоръки на ESC за поведение при възрастни с вродени сърдечни малформации

2. Paradoxical embolism- national library of medicine

3. Paradoxical embolism treatment and management Medcscape