Сърдечната недостатъчност като клиничен синдром продължава да бъде една от водещите причини за сърдечносъдова болестност и смъртност. Много сърдечни заболявания лежат в етиологията ѝ - коронарна артериална болест, клапни лезии на сърцето, възпалителни сърдечни заболявания, ритъмно-проводни нарушения и т.н. Крайният резултат, независимо от подлежащата причина, е трайно понижаване на функционалния капацитет и значително повлияване върху качеството и продължителността на живот на пациентите със сърдечна недостатъчност.


Именно поради това все по-голям остава интересът към актуализиране на терапията и внедряване на нови препарати с цел подобряване на перспективата на тези пациенти. Основен фокус остават тези със сърдечна недостатъчност и редуцирана фракция на изтласкаване.

 


През 2021 г. Европейското дружество по Кардиология актуализира и опрости алгоритъма за лечение на сърдечната недостатъчност. Включването на стандартната терапия с ACE-инхибитори, бета-блокери и минералкортикоидни рецепторни блокери е първа стъпка в лечението на пациентите със сърдечна недостатъчност с понижена фракция на изтласкване. Тези от тях, които толерират терапията с РААС инхибитори, но продължават да са симптомни получават като допълнение ARNI (ангиотензин рецепторен ниприлизинов инхибитор). Имплантирането на сърдечни дивайси – ICD, CRT-P и D запазват мястото си при определени показания за първична или вторична превенция на внезапната сърдечна смърт или като ресинхронизираща сърдечна терапия.


Революционен момент в лечението на пациентите със сърдечна недостатъчност е внедвяването на SGLT-2 инхибиторите. Това са медикаменти, които се използват от години за лечение на пациенти със захарен диабет тип II.

 

По своя механизъм на действие те действат на нивото на проксималните бъбречни тубули в бъбрека. Там те селективно и обратимо блокират натриево-глюкозния котранспортер 2- SGLT- 2. Намалява се реабсорбцията на глюкоза от гломерулния филтрат, а по този начин се намалява и реабсорбцията на натрий. Крайният резултат е намаляване на плазмения обем, обемното претоварване, преднатоварването и следнатоварването на сърцето. Благоприятства се функцията на сърцето и се забавя неговото ремоделиране, подобрява се и бъбречаната функция.

 

Неминуем напредък за пациентите се оказва проучването DAPA-HF, което дава нова светлина в лечението на сърдечната недостатъчност. В него в продължение на над 18 месеца са проследени пациенти с или без захарен диабет тип II, със сърдечна недостатъчност с функционален клас II-IV по NYHA и изтласна фракция на лява камера <40 %. Пациентите получават, освен стандартната терапия за лечение на сърдечна недостатъчност и добавка дапаглифлозин 10 мг или плацебо.

 

Проучването е показало благоприятен ефект и намаляване с 26 % на първичните крайни цели-а именно времето до първата хоспитализация по повод на влошаване на проявите на сърдечна недостатъчност и редуциране на смъртността при тези пациенти, които са получавали дапаглифлозин.

 

Доказва се, че влияние оказват различни фактори, освен глюкозо-понижаващия ефект на медикамента. Като такива се посочват диуретичния ефект на дапаглифлозина и свързаните с него хемодинамични ефекти, пряк ефект върху сърдечния метаболизъм, йонния транспорт, фиброзата и съдовата функция посредством активиране на вазодилатацията на съдовете. Нещо повече, дапаглифлозин не води до хипогликемии при тези от пациентите, които нямат захарен диабет.

 

Благодарение на регистрираните ползи от това проучване и още няколко проведени с SGLT- 2 рецепторни инхибитори през 2021 г. новото Европейско ръководство за лечение на сърдечна недостатъчност одобри SGLT- 2 инхибиторите-дапаглифлозин, емпаглифлозин като IA индикация за лечение на сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване.

 

Така към днешна дата в България SGLT- 2 инхибиторите се използват и реимбурсират официално от НЗОК за лечение на захарен диабет тип II, като допълнителна терапия към диетата или придружаваща медикаментозна терапия. Използват се при пациенти с хронично бъбречно заболяване и GFR >30 мл/мин/1,73 m2. А от края на 2020 г. е официално одобрен за лечение при пациенти със сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване като допълнение към стандартната терапия за сърдечна недостатъчност.

 

Референции: 

1. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure

2. The new england journal of medicine- Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction