Физиологично урината се произвежда в бъбреците, дренира се през уретерите към пикочния мехур и се отделя през уретрата. Понякога обаче настъпват различни състояния, които нарушават този естествен пасаж на урината. Това могат да бъдат камъни в бъбрека, притискане на уретер от карцином в съседен орган в малкия таз, вродени или придобити уретерални стриктури.

 

Всички тези състояния налагат поставянето на нефростома (изкуствена тръбичка), свързваща бъбречното легенче и повърхността на кожата. Това е изкуствен път между бъбрека и кожата, по който се осигурява отделянето на урината и облекчаване на работата на бъбрека. В зависимост от индикациите нефростомите могат да бъдат временни и постоянни.



Налагането на нефростома е описано за първи път като процедура през 1955 г. от Goodwin. Първичното оперативно поставяне на нефростома има различни индикации и продължителност на неохбодимост от нея. В обобщен вид индикациите могат да се класифицират в следните групи:

 

  • При обструкция на отделянето на урината; 
  • Като достъп за терапевтични интервенции; 
  • Като достъп за диагностични интервенции; 
  • Метод за отклоняване на антеградния път на урината.


Най- честата индикация е като миниинвазивна терапевтична процедура за лечение на обструкция в отделянето на урина - 80-90% от всички индикации. Най-честите процеси, причиняващи обструкция, са злокачествените новообразования, засягащи бъбрека или съседни органи и причиняващи обструкция в дренажа на урината. Бъбречната калкулоза и доброкачествените стриктури на уретера са по-редки причини.

 

Клинично пациентите са с оплакване от болка в хълбока, резултат от хидронефрозата (задържане на урина в бъбречното легенче) и последващо разтягане на капсулата на бъбрека. В някои от случаите, когато обструкцията се развива бавно, в резултат на бавно нарастващ карцином в коремната кухина, може и да липсва болка. Използването на всички диагностични методи, като ехография на коремни органи, КТ, магнитен резонанс или ренография са подходящи за поставяне на диагнозата.

 

В по-редки случаи поставянето на нефростома може да е необходимо за извършване на диагностични процедури - най-вече когато останалите методи не са могли да потвърдят окончателната диагноза обструкция на бъбрека. Това е т. нар. тест на Whitaker за измерване на потока на перфузионно налягане.

 

Тестът се извършва, като контраст се влива с постоянна скорост през нефростомата, докато се измерва градиентът на налягане между бъбречното легенче и пикочния мехур. Стойности на градиента по-големи от 22 mmHg са показател за обструкция на уретера, стойности под 15 mmHg за проходимостта му.

 

Друга индикация за поставяне на нефростома е в случаите, когато има необходимост да се отклони естествения ход на урината. Причини за това могат да бъдат травми на уретера, фистули на уретера или пикочния мехур и хеморагичен цистит.

 

В повечето случаи травмите на уретера са ятрогенни, т.е. те са резултат от хирургични интервенции в малкия таз. В по-редки случаи са резултат от травма с остър предмет или куршум също в тази област.

 

Уринарните фистули са резултат също на предшестваща хурургия на таза, като в 75% от случаите е следствие на хистеректомия. Най-често фистулите са везиковагинални или уретеровагинални, когато се наблюдава изтичане на урина през влагалището. Доказването им става посредстовом цистоскопия или ретроградна пиелография. Поставянето на нефростома позволява изтичането на урина по заобиколен път. Хеморагичният цистит е често срещан в онкологичната популация и се среща при пациенти след лечение с циклофосфамид или лъчева терапия.

 

Персистиращата хематурия може да се изяви дни и месеци след приложената терапия. Лечението на това заболяване се състои в иригиране (впръскване) в пикочния мехур на кръвоспиращи средства или цистоскопска коагулация.

 

А в рефрактерни случаи се налага поставянето на друстранни нефростоми с цел ограничаване на стимулиращата кървенето урокиназа, която се съдържа в урината.

В по-редки случаи нефростомата може да се използва като достъп за терапевтични интервенции в случите, в които ретроградния достъп не е възможен.

 

Най-често това се налага с цел премахване на камък от бъбрека, премахване на стент от уретера или лечение на рак в горните етажи на урогениталната система.

 

Поставянето на нефростома има много и разнообразни индикации, а ползите се крият в това, че самата процедура е минималноинвазивна и спестява на пациентите големи хирургични интервенции.

 

В редки случаи с двустранна хидронефроза се налага да се постави нефростома от страната на бъбрека, който е с обструкция от по-скоро. Малък е процентът на случаите, когато нефростомата може да се окаже входна врата за навлизане на инфекции в уринарния тракт, което налага добра хигиена и внимателно проследяване.


Референции:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3312169/

2. https://emedicine.medscape.com/article/445893-overview