Първата стъпка в лечението на наднорменото тегло и затлъстяването е възприемането на нови навици в хранителния режим, физическата активност и поведенческите модели, които доказано намаляват теглото и сърдечносъдовия риск.


Но за съжаление, само промяната в начина на живот, в повечето случаи е недостатъчна, за да се постигне дългосрочен резултат. Често след преустановяването на лечението една до две трети от теглото се възвръща през първата година, а над 95% от свалените килограми се възстановяват до петата година.


В момента професионалните организации за изучаване на затлъстяването препоръчват включване на медикаментозна терапия при пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30 кг/м2 или ≥ 27 кг/м2  с придружаващи усложнения, в случаите, когато промяната в начина на живот се е оказала неефективна.



Основните принципи на фармакотерапията са:

 

  • Доживотно лечение: затлъстяването е хронично заболяване, което изисква дългосрочна терапия. Често след спиране на медикаментите, теглото отново се покачва.
  • Лечение на затлъстяването и придружаващите го усложнения: целта на терапията е да предотврати влошаване на затлъстяването от една страна, и подобрение на метаболитните рискови фактори, за да се намали риска от захарен диабет и съдови усложнения.
  • Проследяване на ефективността: При съчетанието на медикаментозно лечение с промяна в стила на живот се очаква средно 5-10% намаляване на теглото. Наблюдава се обаче и значителна индивидуална вариабилност на отговора към лечението от липса на отслабване до над 20% редукция на тегло.


Ето защо ефективността от лечението трябва да се оцени три месеца след началото на терапията. Липсата на промяна в теглото с < 5% за този период се приема за липса на отговор към медикамента. В тези случаи се препоръчва промяна в терапевтичния подход.


Има два основни механизма на действие на медикаментите за лечение на затлъстяването. Повечето от тях действат върху неврохормоналните пътища, които са отговорни за регулацията на теглото, като целят намаляване на апетита. Други потискат усвояването на хранителни вещества в стомашно-чревния тракт, като намаляват общия калориен внос с приетата храна.


В България разрешените до момента медикаменти за затлъстяване са орлистат, лираглутид и налтрексон/бупропион.


Орлистат


Орлистат намалява теглото като потиска стомашно-чревните липази и по този начин ограничава усвояването на мазнините в храната с до 30%. Приема се с три пъти на ден по време на хранене. Най-значим ефект върху намаляване на теглото се наблюдава през първата година.


Основните странични ефекти, които се наблюдават са гастроинтенстинални. Често се наблюдават болки в корема, газове, стеаторея (отделяне на мазни изпражнения), фекална инконтиненция (невъзможност за контрол на дефекацията). Тези нежелани реакции отслабват с времето, но често са основна причина за преустановяване на лечението от страна на пациента.


Също така се намалява усвояването и на мастно-разтворимите витамини – Д, Е, А, което налага допълнителният им прием.


Лираглутид


Лираглутид принадлежи към групата на GLP-1 рецепторните агонисти. GLP-1 е хормон, който се отделя от червата в отговор на хранителен прием. Едно от основните му действия е да потиска апетита, като се свързва с рецепторите си в мозъка. От друга страна, забавя изпразването на стомаха и повишава чувството за ситост.


Медикаментът е инжекционен, като се поставя подкожно веднъж на ден. Средната редукция на тегло, която се наблюдава е около 7,5% от изходното. Също така, лираглутид значително намалява риска от развитие на диабет, както и на фатални сърдечносъдови събития.


Вече е разработен и нов дълго действащ GLP-1 рецепторен аналог – семаглутид, който се поставя веднъж седмично и води до дори по-значимо намаляване на теглото от лираглутид.


Основните странични ефекти на тази група медикаменти са гастроинтенстинални: подуване на стомаха, гадене, повръщане, диария. Те са преходни и за да се избегнат, се налага постепенно увеличаване на дозата. Наблюдава и повишен риск от пенкреатит, особено при пациенти с камъни в жлъчния мехур, което налага повишено внимание при използването му в тази група пациенти.


Налтрексон/Бупропион


Това е комбиниран медикамент, който включва опиоиден рецепторен антагонист и инхибитор на захващането на допамин/норадреналин. Те действат на централно ниво върху центровете на апетита в хипоталамуса и съответно намаляват енергийния внос и увеличават енергоразхода.


Основните странични ефекти са от гадене, повръщане, главоболие, световъртеж, сухота в устата, безсъние.
 

Референции:

Препоръки за добра клинична практика при затлъстяване, БДЕ, София 2019

Тchang BG, Aras M, Kumar R et al. Pharmacologial Treatment of Overweight and Obesity in Adults, Endotext [Internet], 2021 August 2