Интраоперативните интервенции - оперативни и свързани с анестезията предизвикват значими промени в хомеостазата на пациента. Те имат различни манифестации в различни органи, включително и сърцето. Влияние върху тях оказват съпътстващи заболявания на пациента. Сърдечните аритмии могат да бъдат предизвикани от различни неща, рядко имат хемодинамични последици и могат да бъдат овладяни медикаментозно.


Въпреки това, в присъствието на вродени или придобити структурни или проводни аномалии на сърцето, определени ритъмни нарушения могат да представляват пряка заплаха за живота на болния, като предизвикват сериозна хемодинамична нестабилност или сърдечен арест


Тези ритъмни нарушения се наричат малигнени (злокачествени) аритмии. Могат да се презентират клинично със сърдечен колапс или със сърдечен арест. Внезапната загуба на ефективен кръвен ток поради предсърдно мъждене и камерна тахикардия води до срив на хемодинамиката, а камерните тахикардии и камерното мъждене могат да доведат до сърдечен арест, при който трябва незабавно да се прибегне до кардиопулмонална ресусцитация (КПР) и дефибрилация.



В общата популация около 5% от аритмиите са малигнени. Честотата на този вид ритъмни нарушения сред пациентите, които се подлагат на операции, не е ясна. Основните рискови фактори за сърдечни инциденти по време на анестезия са следните- напреднала възраст, болести на миокарда, структурни сърдечни аномалии, Wolff-Parkinson-White (WPW) синдром, удължен QT интервал, J wave синдроми (Brugada) и др.


По-конкретно това са следните състояния - коронарна болест на сърцето, миокардити, фракция на изтласкване < 40%, кардиомиопатии и др., които предоперативно могат да са безсимптомни, а могат и да се презентират със сърцебиене, задух, гръдна болка и ЕКГ промени като S-T промени, АV блок, Q вълни и т.н. Други състояния, които предразполагат към сърдечни инциденти по време на операция, са: удълженият QT интервал, който най-често се дължи на предизвикана от медикаменти дисфункция на натриевите и калиевите канали в миокарда (може и да е вродена), а пациентът може да има брадикардия, палпитации или да е безсимптомен. При WPW синдромът пациентът има допълнителен проводен път, като би могъл да има прояви като пароксизмално предсърдно мъждене, камерна тахикардия или камерно мъждене, скъсен PR интервал, разширен QRS комплекс, делта вълни, промени в ST сегмента и др.


Има и по-специфични фактори, които оказват влияние, като видът хирургична интервенция, периоперативно приложение на аритмогенни медикаменти, вкл. анестетици, (севофлуран, метадон, ондансетрон). В редки случаи малигнените аритмии могат да бъдат предизвикани от реакции на токсичност към локален анестетик или хиперкалиемия. Някои състояния могат да се коригират предварително или по време на инцидента, като това би спомогнало да се избегне инцидент или би подобрило успеха на реанимационните мероприятия при настъпването му.


Хипокалиемията води до удължен QT интервал, ST депресии, къси T вълни, U вълни. Необходимо е заместване с калий и преминаване към калий съхраняващи диуретици. Хиперкалиемията води до високи Т вълни, скъсен QT, разширен QRS комплекс. Необходимо е интравенозно приложение на глюкоза (или декстроза) с инсулин, интравенозен калций,бета адренергични агонисти. Други подобни нарушения, които лесно биха могли да се коригират са - хипомагнезиемия, хипокалциемия, хиперкалциемия.


Състояния като хипотермия, хипертермия, ацидоза, хипоксемия, белодробен емболизъм, тензионен пневмоторакс, перикардна тампонада също водят до ритъмни нарушения. 


Най-честите медикаменти, използвани в анестезията, които също водят до изменения в сърдечния ритъм са: пропофол (синдром на Бругада, обърнати Т вълни); инхалационни анестетици (QT удължаване); мидазолам, бупивакаин, фентанил, суфентанил и др.


Основни примерни за малигнени аритмии са - камерната тахикардия, камерното мъждене и torsade de pointes.


В основата на профилактиката на малигнени аритмии в операционната зала е снемането на качествена анамнеза и статус на пациента. Данни за случаи на внезапна сърдечна смърт на преки роднини, скоро прекаран инфаркт на миокарда и намалена фракция на изтласкване са свързани с висок риск от аритмии. Отчитането на фактори като тип хирургична процедура и избягването на проаритмогенни медикаменти и коригирането на електролитни нарушения би могло да намали риска от настъпване на инцидент.


Въпреки всичко, при настъпването на ритъмно нарушение, което предизвиква хемодинамичен колапс, е необходимо да се следват световно утвърдени гайдлайни и да се изпълняват определени стъпки по време на провеждането на кардиопулмоналната ресусцитация. Те включват спиране на приложението на медикамента, който е предизвикал ритъмното нарушение (1есто това е анестетикът), обдишване със 100% кислород, мониториране на оксигенацията на пациента, изследвания на кръвно-газов анализ, електролити и др. Преди прилагането на дефибрилатора, трябва да бъде установен ритъмът. След преценка на лекаря следва електрошок, като след него 2 минути се провежда КПР (гръдни компресии и обдишване) и се отчита сърдечният ритъм, ако аритмията персистира, се пристъпва към ново приложение на дефибрилатора, както и въвеждане на адреналин венозно или през интубационната тръба (при деца дозите трябва да са коригирани). Ако пациентът не се повлиява, се пристъпва към приложение на амиодарон (при деца лидокаинът е алтернатива). Всяка причина за настъпване на аритмия трябва да бъде незабавно коригирана, ако е възможно. Цикълът КПР (обдишване и дръгни компресии)-анализ на ритъма- дефибрилация и адреналин трябва да се повтаря до възстановяване на спонтанната циркулация или до невъзможност за възстановяването ѝ. При настъпване на асистолия се следват протоколите за поведение при пациент с асистолия.

 

Източници:

Malignant Arrhythmia and Cardiac Arrest in the Operating Room 
Updated: May 02, 2019 
Author: Balazs Horvath, MD; Medscape, Anesthesiology