Кома е пролонгирано състояние на безсъзнание. Пациентите са в състояние на пълна прострация, “изглеждат” живи, спящи много дълбоко, но не реагират на дразнители от външната среда – от звуков и болков тип. Клиничният преглед е значително затруднен поради невъзможността за снемане на щателна анамнеза от първоизточника. Основните действия при пациенти в кома в условията на спешна ситуация включват преглед на зеници, проверка на рефлекси, проверка за наличие на спонтанна или провокирана дихателна активност, оценка на дихателния статус и мускулен тонус.
Какви видове патология на дишането се срещат?
Различните видове кома могат да бъдат обвързани с широка клинична картина, като дишането и неговите нарушения са основен патологичен белег, който трябва да се следи от медиците. Проблемът при диспнея е, че не се постига адекватна оксигенация на мозъчната тъкан, което води до дефинитивни промени в мозъчната структура, както и в прогнозата за възстановяване.
Възможно е да се срещне нормално дишане при пациенти в кома, когато процесът е супратенториален или комата е психогенна. Хиповентилационен синдром се развива при интоксикация с опиати, медикаменти и различни видове токсини. Дишане по типа на “Чейнс-Стоукс” се среща най-често при пациентите в сопор.
Друг чест дихателен проблем е хипервентилацията, която е много рядък симптом, обикновено при тежки неврологични увреди – исхемичен мозъчен инсулт, епилепсия. По този механизъм настъпват проблемите при дишането по Кусмаул. То се представя от дълбоко и учестено дишане, с хипервентилация. Експириумът – издишване, е по-удължено от вдишването – инспириум, което води до усложнения с намаляване на насищането на кръвта с кислород след рефлекторно потискане на дихателния център в мозъчния ствол.
Рядък, но срещан проблем в практиката на спешните медици, е появата на дишане на Биот или още наречено – апноично дишане. То е неравномерно, като протича с развитието на дихателни “паузи”. Основният проблем е, че с утежняване на състоянието паузите стават все по-дълги и в един определен момент може да доведат до дихателен арест. Дишането на Биот обикновено се среща при структурни увреждания в понса и медулата.
За какви видове патология на зениците трябва да бъдат бдителни медиците?
При коматозни пациенти зеничните промени също са в основата на патологичното отграничаване на отделните видове кома, което е от основно значение при първоначалната оценка на пациента и бързия ориентир на спешния екип за транспортиране на коматозен пациент в правилната клиника.
Често коматозни пациенти могат да имат нормална зенична реакция. Това състояние най-често се среща при метаболитна токсикоза. При патологични процеси с херниация в транстенториума и развитие на супратенториални процеси клиничната манифестация е с развитието на кома и унилатерална голяма нереактивна зеница.
Двустранно нереактивни зеници често се развиват в резултат на мезенцефални и окуломоторни лезии. Възможна е същата манифестация при тежки наркотични или медикаментозни интоксикации.
В определени условия, спешните медици трябва да проверяват за наличието на анизокория. В такъв случай лезиите са настъпили в средния мозък или има директна увреда върху окуломоторния нерв.
Има още два много важни клинични белега, подлежащи на проверка от спешния екип. Те са окулоцефалният и вестибулоокуларният рефлекс, които обаче могат да се извършат само при 100% сигурност, че липсва шийно увреждане. Позитивиране на тези рефлекси говори за развитие на увреди в мозъчната основа.
Кои са другите важни действия от страна на спешния лекар?
Особено важна е щателно снетата анамнеза. Тъй като пациентите са в кома и липсва информация от първоизточник, лекарите могат да се доверят само на близки роднини от първа линия или несемейни партньори.
Важни са данните за начало на проблема, вид на травмата, вид на околната среда, наличие на алкохол или следи от наркотични субстанции, вредни фактори – газове и изпарения, хронични заболявания, алергии и наличие на лични документи за пациента.
Проследяването на виталните белези също е важно при пациенти в кома – дишане, сърдечна дейност, ниво на съзнанието, зеници, неврологичен дефицит, белези от травма, следи от убождания и други. Според специалисти по спешна медицина, времето за първоначалната бърза преценка на спешния екип трябва да бъде между 5 и 10 секунди, като първоначалният ориентир е за движение, говор, цвят на кожата, травматизъм и въпроси за собствена личност и състояние – “как се казвате”, “как сте”, “къде се намирате” и други.
