Какви са спешните мерки при това състояние?

Дисекацията на аортата е спешно и застрашаващо живота състояние. Ако не се лекува своевременно, 33% от пациентите умират през първите 24 часа, 50 % в първите 48 часа, а 75 % - в рамките на два дни.

 


За дисекацията на аортата има различни класификации според типа. В тази на Станфорд дисекацията се дели на тип А и тип В. Тип А дисекация засяга възходящата аорта, а тип В - не я включва. Първият тип налага спешно хирургично лечение, а вторият би могъл да бъде овладян с други методи, но само при определени условия. Важно е да се спомене, че дисекацията на аортата в гръдния отдел трябва да се различава от аневризмата на аортата (абнормно разширение на аортата) и транссекцията (разкъсване на аортата от травма).

 

Аортата на здрав човек е изградена от три слоя - интима, медия и адвентиция, и съдържа голямо количество колаген, еластин и  мускулна тъкан. 

С възрастта и при някои заболявания като синдром на Марфан настъпват промени, които водят до загуба на еластичност и здравина. Разслояването на най-вътрешния слой - интимата, се случва в точки от аортата, подложени на най-висок хидравличен стрес. Това са възходящата аорта и частта от аортата, дистално от лявата подключична артерия.

 

Когато интимата на аортата се разкъса, това води до образуването на субинтимален хематом, който често взема поне 50% от обиколката на съда и го разслоява, формирайки фалшив лумен (отвор).

 

Рискови фактори за дисекация на аортата са: възрастта (пик между 50-56 г.), полът (по-често при мъжете), предишни сърдечни операции и смяна на аортна клапа, артериална хипертония, аневризма на аортата, травма, бременност (трети триместър), злоупотреба с кокаин, бикуспидална аортна клапа, атеросклероза, вродена коарктация на аортата, както и синдроми като Марфан, Елерс-Данлос, Търнър, васкулити и др.

 

Основните симптоми, които могат да ни накарат да подозираме аортна дисекация са: остра внезапна и много силна болка в горната част на гърба (ниво на лопатките), която ирадиира към врата и към долната част на гърба: болка, подобна на гръдната болка при инфаркт на миокарда; силна болка в корема, внезапна поява на задух, загуба на зрение, трудности в говора, парализа на едната половина от тялото; трудности в ходенето, парализа на крайник, отслабен пулс на единия крак/ ръка и др.

 

Смъртта при дисекация на аортата настъпва от остра кръвозагуба, инсулт, сърдечна тампонада, аортна регургитация или увреда на жизнено важен орган.

 

Още при транспорта на пациента трябва да му бъдат осигурени два големи венозни източника. Кислородотерапия трябва да се инициира веднага. Абсолютно задължително е да се мониторира сърдечната дейност и кръвното налягане, както и да се следят уринният дебит, съзнанието и периферният съдов тонус.

 

Препоръчва се прилагането на бета-блокери, които да намалят колебанията в кръвното налягане, както и да понижат сърдечната честота, а от там и да намалят влиянието на факторите, които спомагат за допълнително разслояване на стената на аортата. Таргетните стойности на систолното налягане са - 100-120 mmHg, а на сърдечната честота - 60-80 удара в минута.

 

Ако пациентът е употребявал кокаин, употребата на бета блокери може да влоши състоянието. Затова се препоръчва прилагането на лабеталол, който освен бета има и активност на алфа блокер.

 

Поставянето на диагнозата се случва след щателна анамнеза на пациента. Особено внимание се обръща на симптоми като внезапна силна болка в гърба, разлика в кръвното налягане на двете ръце и др. Изследвания, които биха насочили към диагнозата са трансезофагеална ехография с кардиограма, компютърна томография и магнитно резонансна ангиография.

 

Оперативното лечение е наложително при аортна дисекация тип А. То включва операция на пациента в условия на дълбока хипотермия и ретроградна мозъчна перфузия. Основната цел е на мястото на засегнатия участък от съда да се постави графт от различни материали - дакронов, колаген импрегниран и др.

 

При дисекация на аортата тип В, се прилагат поддържащи медикаменти (бета блокери и нитропрусид). Тип В също подлежи на хирургично лечение- поставяне на графт или стент.

 

Библиография:
    1. Wojnarski CM, Svensson LG, Roselli EE, et al. Aortic dissection in patients with bicuspid aortic valve-associated aneurysms. Ann Thorac Surg. 2015 Nov. 100(5):1666-73; discussion 1673-4. 
    2. Benjamin MM, Roberts WC. Fatal aortic rupture from nonpenetrating chest trauma. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Apr. 25(2):121-3. 
    3. Jansen Klomp WW, Brandon Bravo Bruinsma GJ, Peelen LM, Nierich AP, Grandjean JG, van 't Hof AW. Clinical recognition of acute aortic dissections: insights from a large single-centre cohort study. Neth Heart J. 2017 Mar. 25(3):200-6. 
    4. Wang GX, Hedgire SS, Le TQ, et al. MR angiography can guide ED management of suspected acute aortic dissection. Am J Emerg Med. 2017 Apr. 35(4):527-30.
    5. [Guideline] Jacobs JE, Latson Jr LA, Abbara S, et al. Acute chest pain - suspected aortic dissection. ACR American College of Radiology. 
    6. Chaikof EL, Mutrie C, Kasirajan K, et al. Endovascular repair for diverse pathologies of the thoracic aorta: an initial decade of experience. J Am Coll Surg. 2009 May. 208(5):802-16; discussion 816-8.
    7. Cooper M, Hicks C, Ratchford EV, Salameh MJ, Malas M. Diagnosis and treatment of uncomplicated type B aortic dissection. Vasc Med. 2016 Dec. 21(6):547-52.
4055