Честотата на дълбоката венозна тромбоза и на белодробната тромбемболия като причини за спешен прием в болница все още остава тревожно висока, въпреки че рисковите фактори за тези състояния са добре известни и съществуват международни препоръки за тромбемболична медикаментозна профилактика.


Международните препоръки много ясно са в подкрепа за въвеждането на тромбемболична профилактика за всички пациенти, които имат висок риск от тромбемболия. Въпреки това множество проучвания разкриват, че така провежданата профилактика невинаги е била напълно адекватна. От тук възникват и следните въпроси, вълнуващи както лекари, така и пациенти: кои пациенти биха спечелили от профилактиката? Как да избегнем свръхлечението на тези с нисък риск, както и недостатъчното лечение на тези с висок?


Много от пациентите, постъпвайки в болница, са изненадани, че при тях се включва тромбемболично профилактично лечение. Ето част от съображенията, които биха накарали техните лекари да пристъпят към такава терапия.


 

Разпространение на тромбемболичната болест

Тези състояния са свързани със значима болестност и смъртност, поради което профилактиката им е ключова. Счита се, че повече от 1 милион случая на тромбемболични инциденти се случват всяка година в 6 големи държави на Европейския съюз – Франция, Германия, Италия, Швеция, Великобритания и Испания. На тях се падат средно 45 хиляди случая на дълбока венозна тромбоза, 300 хиляди на белодробна емболия и повече от 350 хиляди смъртни случая, свързани с тромбемболична болест. Въпреки че след първи такъв инцидент при пациентите се въвежда профилактично лечение, почти половината от тях развиват посттромботичен синдром през следващите две години.


Тези данни са достатъчно красноречиви колко социалночувствителен е въпросът за това заболяване – той трябва да е ангажимент не само на лекарите, но и на пациентите.

 

Препоръки за профилактика при хоспитализираните пациенти

При пациентите, които са приети в болница, рискът от възникване на тромбемболичен инцидент е 8 пъти по-голям. Това не значи, че болницата е опасна, а по-скоро говори, разбира се, че в болниците се намират хора, които са болни, т.е. има по-голям риск при тях за възникване на инцидент. Мета-анализ разкрива, че системната тромбемболична профилактика на хоспитализираните пациенти намалява с повече от 50 % възникването на инцидентите.*


Най-честите фармакологични средства на първи избор за профилактика са нискомолекулярни хепарини при липса на противопоказания срещу тях.


Как се определя рисковата група на пациентите? Рисковите фактори са множество. Сред тях най-значимите са напреднала възраст, остро болестно състояние например, сърдечна или белодробна декомпенсация, продължително залежаване, онкохематологично заболяване по време на лечение или при прогресия и, разбира се, предшестващ тромемболичен инцидент.

 

  • Остри състояния: остро сърдечно или белодробно заболяване, инфекциозен процес, съдов церебрален инцидент, бременност, нефротичен синдром;
  • Хронични състояния: миелопролиферативен синдром, венозна недостатъчност, затлъстяване, тромбофилия, обструктивна белодробна болест – ХОББ, злокачествено заболяване, предходен инцидент;
  • Други фактори: скорошна травма или оперативна намеса, наличие на централен венозен катетър, провеждане на химиотерапевтично, хормонално или системно стероидно лечение, обездвижване, напреднала възраст, високи стойности на кръвните клетки – многократно над нормата.

 
Оценка на риска от кървене


Тя винаги е необходима при такова лечение, като в някои случаи високият риск от кървене може и да е противопоказание. Сред най-значимите рискови фактори са наличие на гастродуоденална язва с активно кървене, хеморагичен инцидент през последните месеци, нисък брой на тромбоцитите под 50  Г/Л, над 85-годишна възраст, чернодробна недостатъчност, тежка бъбречна недостатъчност и други.


Все още не съществуват абсолютно уеднаквени оценъчни скали и всяка от тях има известни недостатъци. Очевидно механизмите на заболяването са комплексни, взаимидействат с всички останали придружаващи заболявания на пациента, както и приеманото от него лечение. За това и само лекуващият лекар, направил цялостна оценка на текущото състояние на пациента си, е способен да вземе адекватна преценка и то – в динамика – приложимото днес може вече да е неподходящо на следващия ден.


* F Dentali JD Douketis M Gianni Meta-analysis : anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007