Добре установено е превантивната роля на антиагрегантните лекарства при профилактиката на исхемични инциденти (например инфаркт) при пациентите с атероскрелотична болест. Метаанализ разкрива, че предписването на аспирина е свързано с 18 % намаляване на относителния риск при вторична превенция*. Лекарствата от групата на тиенопиридините са най-често предписваните антиагреганти след аспирина, с най-познат представител Клопидогрел.


Ефикасността на Клопидогрела се представя с голяма променливост според индивидуални особености на пациента. Вече все по-често пациенти се насочват от лекарите за специфични изследвания дали Клопидогрелът ще бъде ефективен за тях или не. Защо се налага всичко това?

Особености на тиенопиридините


Те представляват неактивна форма на лекарството, което изисква след всмукването му от храносмилателния тракт да бъде обработено от специални чернодробни ензими – цитохроми Р450, с което се произвежда тяхната активна форма. Активната форма на медикамента се свързва необратимо с един особен рецептор на тромбоцитите, с което се блокира важен път използван от тях за активация и образуване на тромби.


Копидогрелът е представител на втората генерация на тиенопиридините и предизвиква значимо по-малко нежелани лекарствени реакции при сходна биологична ефективност. Макар че на пазара вече са се появили представители на третата генерация, Клопидогрелът продължава да е най-често предписваният представител.

Вариабилност на отговора при различните хора

Вече от доста години множество проучвания са се фокусирали върху непостоянността на биологичния отговор към Клопидогрела у различните пациенти. Различните проучвания откриват, че при сердно около 20 % от пациентите със сърдечно съдови заболявания лечението с Клопидогрел не постига желания ефект**.


Наличието на асоциация между резистентността към действието на Клопидогрела и рецидивирането на сърдечно съдовите исхемични инцединти е обект на множество проучвания. Макар че използваните тестове за оценка на отговора на организма към Клопидогрела се различават в различните изследвания, един метаанализ разкрива, че пациентите, определени като резистентни, имат значимо повишен риск от рецидиви.


Първият метод на борба с тази резистентност е повишаване на дозата – било то обременяващата доза от 300 на 600 мг или пък поддържащата от 75 на 150 мг. Това се свързва с около 20 % повишение на биологичния ефект на медикамента.

Определящи фактори за биологичния отговор на Клопидогрела

Резултатите от фармакодинамичните и фармакокинетичните проучвания подсказват, че вариабилността на отговора към Клопидогрела зависи основно от нивата на активния метаболит в кръвта. Множество механизми са потенциално обвързани с тази вариабилност и една генетична причина за това представлява особен интерес за проучванията.


Полиморфизми (различни варианти) на протеини, участващи в чревната абсорбция на Клопидогрела както и на цитохромите в черния дроб, а също така и на тромбоцитните рецептори са изследвали в разнообразни популации от пациенти, приемащи медикамента. Оказва се, че една особена форма на полиморфизъм на цитохром Р450 е свързана с отколение на биологичната активност на Клопидогрела в основната част от случаите***. Нещо повече, този полиморфизъм е също така асоцииран и с по-голяма честота на клинично значимите сърдечно съдови инциденти в тези проучвания – рискът за пациентите от тромбозиране на стенд е бил 3 пъти по-висок.


Тези наблюдения повдигат въпроса за това доколко уместно е генотипизирането на пациентите преди поставянето на стенд, за да се определи предстоящия риск от исхемични инциденти. Разбира се, друго решение на проблема е непрекъснатата работа на фармацевтичните компании върху разработването на нови молекули, които имат по-мощен и стабилен ефект срещу тромбоцитната агрегация. При всички положения провеждането на такова лечение трябва да бъде съпътствано с внимателна оценка на риска от кървене и проследяването му във времето.

 

Източници:

* Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : Collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;

** Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, et al.Clopidogrel non responsiveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting : A systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2007;

*** Bonvini RF, Reny JL, Mach F, et al. Acute coronary syndrome and its antithrombotic treatment : Focus on aspirin and clopidogrel resistance. Curr Vasc Pharmacol 2009