Различните техники на клапната хирургия

В съответствие с наличната болест и профил на пациента, хирургът трябва да подбере оперативна техника измежду няколко налични варианта. Продължителността на операцията варира в зависимост от сложността на конкретната ситуация и може да продължи до 5 и повече часа.


Стернотомия


В случай на стеноза на аортната клапа и че за пациента няма значим оперативен риск, се прибягва до стернотомия. Тази операция се извършва на „отворено“ сърце. По време на интервенцията то не е способно да изпълнява помпената си функция и пациентът е включен към апарат за екстракорпорално кръвообръщение, което временно замества сърцето. Достъпът до него самото е чрез отваряне на гръдния кош с помощта на разрез на стернума (гръдната кост). Това позволява смяната на увредената клапа. Този метод се прилага и в случай на митрална стеноза, както и при недостатъчност на аортната или митралната клапа.


Министернотомия

Макар и силно ефикасна, класическата стернотомия е инвазивна процедура. С цел намаляване оперативния травматизъм за пациента се развиват алтернативни решения и едно от тях е министернотомията. При нея вместо кожен разрез от 25 сантиметра се прави по-скоро такъв от 6 до 10 сантиметра и вместо да се отваря целия стернум (гръдната кост), то се разрязва само долната му част. Така се понижава рискът от инфекции, нестабилност на гръдната кост и усложнения на оперативната рана, а и козметичните резултати от възстановяването ѝ са по-добри.


Транскатетърна аортна клапна имплантация

За пациентите, засегнати от аротна стеноза, при които оперативната интервенция е свързана с висок риск, които са в напреднала възраст или имат много придружаващи заболявания вариант е т. нар. TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) – транскатетърна аортна клапна имплантация. Става въпрос за мини инвазивна хирургична техника, при която през малка пункция на феморалната артерия се достига до аортата със специален катетър и се инплантира биологична клапа. В тези случаи не са нужни пълна анестезия и временно спиране на сърдечната дейност и използване на екстракорпорално кръвообръщение.


TAVI малко по малко измества валвулотомията, при която има разширяване на аортната клапа с балонен катетър.


Видео асистирана торакоскопия

Тази техника се използва за възстановяване или заместване на митралната клапа и налага малък разрез от около 4 см под нивото на гръдния кош вместо директен достъп през стернума. Използват се специални инструменти, които се управляват от разстояние от хирурга. Методът намира широко приложение в гръдната хирургия, но за клапните операции недостатък е, че е трудно достъпен за пациента.


Анулопластика

И тази техника се извършва на „отворено“ сърце и се състои в поставяне на шевове около клапния пръстен (фиброзна тъкан около клапата), за да се фиксира нейния отвор.


Метод на избор в случай на спешност

Ако клапната операция се извършва в условия на спешност, метод на избор е конвенционалната стернотомия, независимо от високите рискове. В противен случай е възможно при по-малко инвазивна процедура да се пропусне нещо, което иначе ще се види. Това допълнително влошава вече достатъчно сериозната прогноза за пациента в тези случаи.


Постоперативни усложнения

Основните от тях са:

  • Кървене;
  • Инфекция;
  • Мозъчен съдов инцидент;
  • Хеморагия поради прием на антикоагуланти;
  • Ендокардит.


При всички положения ползите от интервенцията остават много по-големи от свързаните с нея рискове.


Проследяване след операцията

След операция на клапа прогнозата за пациента е значимо подобрена. Но какво отражение има такава интервенция върху ежедневието?


За начало - медицинското проследяване трябва да е редовно, пациентът трябва да се преглежда при кардиолог поне веднъж годишно, за да е сигурно, че протезата функционира правилно и да се прецизира дозата на медикаменти, ако такива се приемат.


Ако пациентът приема антикоагуланти, то ежеседмично трябва да се проверява нивото на INR, защото ако то не се поддържа в определени стойности, има риск механичната клапа да тромбозира, а ако пък INR е прекалено високо, за пациента има висок риск от кървене.


Ако има механична клапна протеза, грубите спортове са противопоказни, както и всяко нещо, което повишава риска от травми, тъй като приеманите антикоагуланти допринасят за по-усиленото кървене на раните и кръвозагуба.


Сърцето на пациента остава уязвимо и експозицията на бактерии и последващия риск от инфекция на ендокарда трябва да бъдат предвидени. За това е важно да се идентифицират рисковите ситуации, например пътуване в тропическа държава. Редно е пациентът да информира и своя дентален лекар за наличието на клапна протеза. На първо място приемът на антикоагуланти увеличава риска от кървене при денталните интервенции. Освен това те са свързани с въвеждане на бактерии от устната кухина в кръвооръщението. За повечето пациенти това е безобиден момент, но за тези с клапни протези е необходимо да се вземат допълнително мерки за стерилност, както и профилактичен прием на антибиотици.