Пилорът е структура в дисталната трета на стомаха, имаща за цел да пропуска стомашното съдържимо към тънкото черво след адекватна обработка. За граница между тялото на стомаха и началото на пилора се приема ангуларната изрезка по малката кривина на стомаха.

 

Пилорната стеноза при възрастни е рядко срещано и трудно диагностицируемо състояние, дължащо се на хипертрофията на пилорната мукозна стена, при което се затруднява преминаването на съдържимото към дуоденалния компартмент, поради чисто „набъбване“ на стената на пилора и механична непроходимост. Не трябва да се бърка с пилороспазъма, който се дължи на невропатия, нарушаваща предаването на „изпразващи“ импулси.


 

У новородени това състояние е сравнително по-често срещано и по-лесно разпознаваемо, като причините са най-често генетични.

Придобитата пилорна стеноза обаче се дължи в повечето случаи на хронични фактори, въздействащи непосредствено върху лигавицата и предизвикващи нейната хипертрофия и хиперплазия – гастрит, хиперацидитет, улцерации, лекарствени вещества, травми (прякото увреждане на лигавицата би могло да бъде съпроводено с формирането на цикатрикс и разрастването й), полипоза, рак на стомаха, хроничен холецистит, рак на панкреаса и тънкото черво, постоперативни сраствания и др.

 

Каква е симптоматиката при хипертрофична пилорна стеноза?

Симптоматиката често варира, в зависимост от степента на стеноза и се припокрива с придружаващия остър или хроничен възпалителен или друг процес, затова и диагнозата се поставя трудно. Централно място най-често заема гаденето и изобилното повръщане, които се появяват след нахранване, но невинаги.

 

Повръщането е по-характерно за ранните сутрешни и късните вечерни часове. Характерно за повърнатата материя е, че съдържа храна, приета преди 6-12 часа и не съдържа жлъчка. Рядкост е, но все пак има и такива регистрирани случаи, при които повръщането липсва като симптом.

 

Други симптоми са:

  • Епизодичната остра болка в епигаструма или левия хипохондриум – усеща се болка съответно високо в коремната област, под лъжичката (processus xiphoideus) или лявото подребрие;
  • Лъжлива констипация (поради непроходимостта), в някои случаи обаче е възможна и диария, така че това не е особено показателно,
  • Загуба на апетит и умишлено избягване на хранене от пациента,
  • Белези на дехидратация (недостиг на електролити, занижени нива на натриеви, калиеви и хлоридни йони от биохимичното изследване на кръвта),
  • Загуба на тегло,
  • Рефлукс, парене, изобилно оригване,
  • Чувство на ситост и препълненост след прием на малко количество храна и др.

Често цялата тази флуктуираща симптоматика се придружава от мелена.

 

В много тежки случаи на дехидратация и нарушен електролитен баланс се наблюдава гастротетания, изразяваща се в болезнени коремни крампи.

 

Как се поставя диагнозата?

Поставянето на диагнозата при възрастни в повечето случаи се забавя с години, поради маскирането на симптоматиката под друг процес и вариабилността в размерите на пилора, което затруднява преценката на лекаря. Нерядко стенозата е обратима и епизодична, в зависимост от процеса, който я предизвиква.

 

Първото нещо, което прави впечатление е наличието на скърцащ звук, наподобяващ търкането с пръсти върху надут балон при аускултация на стомашна перисталтика в областта на епигастриума. Често се наблюдават и перисталтични движения в абдоминалната област отляво надясно.

 

Друг диагностичен белег е положителният сукусио „сплаш“ тест, при който след интервал от 3-4 часа от последния прием на храна се провежда епигастрална аускултация, като мембраната на стетоскопа се поставя епигастрално, а с две ръце пациентът се обхваща в областта на хълбоците и силно се разклаща. При това се чува „плискащ“ звук, дължащ се на удрянето в стените на стомаха на задържаното съдържимо. Самата стеноза и задържаната храна могат да се видят и чрез ендоскопия.

 

Наличието на  ≥250 мл съдържание след поне 4-часов интервал след последния прием на храна е най-показателният признак за пилорна стеноза.


Евакуацията, разбира се, зависи от редица други фактори – емоционално състояние, вид на храната и съдържание на мазнини, но при клинична диета, ако подобно задържане се повтаря, очевидно, става въпрос за стеноза.

 

За потвърждаване на диагнозата може да се ползва още ехография, която показва силно дилатиран стомах и стеснен пилорен канал с удебелена стена. Ползва се още рентгено-контрастно изследване на стомах.

 

 

Често пилорната стеноза имитира остър хирургичен корем, ако коремната болка е много остра и се съпровожда с повръщане.

 

Диарията и повръщането в много случаи пък се отдават на хранително отравяне. Тази атипична клинична картина понякога води до пропуски в изследванията, които могат да оставят диагнозата скрита. От друга страна, дехидратацията, повръщането и високите плазмени нива на урея могат да предположат хронично бъбречно заболяване, но плазмената алкалоза е показателна.

 

В много редки случаи, острата алкалоза може да скрие коремните оплаквания при объркване и кома. Тогава случаят изглежда като неврологичен. Наличието на палпаторна находка би могло да наведе мисълта към малигнен процес и също да заблуди изследващия.

 

Лечение

За лечение се ползват противовъзпалителни медикаменти и спазмолитици, имащи за цел да намалят отока. Инвазивно може да се проведе ендоскопскопска дилатация неколкократно. Ако тази терапия не помогне, се налага лапароскопска пилоромиотомия и в краен случай частична гастректомия, която е тотално противопоказна при улцерация.

5509