Хипертиреоидизъм

• Хипертиреоидизъм – най-честите причини за Базедова болест и предозиране с тиреоидни хормони
• Хипертиреоидизмът е заболяване със сложна етио-патогенеза, което изисква комплексен и мултидисциплинарен терапевтичен подход, в зависимост от усложненията на пациента.

Хипертиреоидизмът представлява по същество излишък на тиреоидни хормони, поради различни причини:

• Автоимунни – болест на Graves (Базедова болест), автоимунен тиреоидит на Хашимото (макар и по-рядко дава т.нар. Хашитоксикоза);
• Възпалителни – подостър тиреоидит на Де Кервен; пострадиационен тиреоидит;
• Автономни възли;
• Паранеопластичен синдром с повишено отделяне на TSH;
• Ятрогенно – при предозиране с тиреоидни хормони.

Клиничната картина на хипертиреоидизъм е изключително широка и разнообразна – от тиреотоксични реакции до имплицитни прояви.

Класическата триада при Базедовата болест е тахикардия, струма, екзофталм. Наблюдава се повишена потливост и влажна кожа, напрегнатост и раздразнителност, сърдечни палпитации и ритъмно-проводни нарушения, повишено артериално налягане, отслабване на теглото, въпреки повишения апетит, ТАО (тиреоид-асоциирана офталмопатия, която е свързана с инфилтрирането от лимфоцити на ретробулбарната съединителна тъкан и задебеляването на очедвигателните мускули) и др. Тиреотоксикозата, в по-тесен смисъл на думата, е всъщност остра проява на хипертиреоидизъм с драматична клинична картина, която при пълно разгръщане има смъртност достигаща 50%, като в по-тежките стадии може да се стигне до промени в съзнанието и кома, освен класическата картина. Понякога обаче клиничната картина може да бъде по-имплицитна – затова е важно при проява на ритъмно-проводни нарушения и тахиаритмии да се изключи хипертиреоидна функция.

Болестта на Базед е най-честата причина за хипертиреоидизъм – това е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, което патоморфологично наподобява автоимунният тиреоидит на Хашимото, като се наблюдава лимфоцитарна инфилтрация на щитовидната жлеза, но без деструкция. Освен МАТ и ТАТ антитела, характерни за Хашимото, наблюдават се типичните и патогномонични TRAB антитела, които са насочени към TSH рецептора и директно го стимулират, което и причина за хипертиреоидизма. Ехографски жлезата е хипоехогенна, но липсва атрофия и намалени размери, както при Хашимото. 

При поставянето на диагнозата основно значение има изследването на TSH – поради отрицателната обратна връзка, при хиперфункция на щитовидната жлеза имаме понижени серумни стойности на TSH. Други критерии са изследването на ft3 и ft4, които са повишени, както и наличието на TRAB антитела при Grave’s disease. Наличието на нормални стойности на тиреоидните хормони и понижени стойности на TSH, говорим за наличието на латентен хипертиреоидизъм, който изисква проследяване и най-вероятно ще се прояви в определен момент. Малко по-различна е ситуацията при третичните и четвъртични причини (хипофизарно-хипоталамичен хипертиреидизъм), където имаме повишени стойности на TSH. За наличието на хипертиреоидизъм от централен характер говорят повишените стойности на ТСХ и високите стойности на фт3 и фт4, което изисква допълнителни тестове (TRH тест, ЯМР и др.).

Лечението на хипертиреоидизма може да бъде медикаментозно, хирургично или с радиойодтерапия, като подходът е индивидуален, в зависимост от текущото състояние на пациента, възрастта му (при млади пациенти в фертилна възраст, радиойодтерапията е противопоказана) и редица други фактори. Медикаментозното лечение е с Thiomazol и Carbimazol (тиреостатици), като дозата при тиреотоксикоза е по-висока и постепенно за две до пет седмици се титрира до поддържаща доза. При рязко намаляване дозата има повишен риск от рецидив, а при предозиране – от ятрогенен хипотиреоидизъм. Деликатно е дозирането, поради индивидуалната чувствителност към терапията на пациентите. Затова може в определен момент да се комбинира тиреостатична терапия с левотироксин. Резекцията на щитовидната жлеза е радикалното лечение на проблема, като е необходима доживотна заместителна терапия с левотироксин. В хода на лечението във връзка с кардиологичните усложнения се прилагат и неселективни бета-блокери за стабилизиране на сърдечната честота и ритъм и понижаване на артериалното налягане.

Хипертиреоидиззмът е едно комплексно заболяване, със сложна и мултифакторна етио-патогенеза, което изисква комплексен, мултидисциплинарен подход в третирането на острата фаза, както и при наличие на усложнения (ритъмно-проводни нарушения, ТАО и др.), като терапевтичният избор трябва да е индивидуализиран, в съображение с възрастта на пациента и хода на неговото заболяване.