Острото кървене от носа (епистаксис) е честа причина за посещение в спешното отделение и нерядко причинява стрес и тревожност на пациента.
Кръвоизливът може да се намира близо до ноздрите, в предната част на носната кухина или в назофаринкса. Бързият контрол на кървенето е с предимство пред дългото снемане на анамнеза от пациента, но все пак, някои неща трябва да се имат предвид. Важно е лекарят да разпита за продължителността на кървенето, интензитета, дали е първи епизод (или често явление), винаги ли е от една и съща ноздра, има ли фамилна обремененост, артериална хипертония, чернодробни заболявания, склонност към лесно получаване на синини, прием на лекарства- антикоагуланти, антиагреганти, нестероидни противовъзпалителни и т.н.
При прегледа е важно носът да се изчисти от коагулуми. Необходимо е пациентът да е в седнало положение, като му се приложи топикален анестетик, ако е нужно и седация. За прегледа е необходим носен спекулум и добра светлина, като в 90% от случаите източникът на кървене може да се открие в предната част на носната кухина.
Масивният епистаксис може да се обърка с кръвохрак и хематемеза. Ако по задния назофаринкс на пациента се стича кръв, по-вероятно е да става дума за епистаксис, отколкото за кървене от гастроинтестиналния тракт и др.
Епистаксис може да се наблюдава при травми, баротравми, ринит, синузит, наличие на чужди тела в носа, химични дразнители,тромбоцитопения, интоксикация с кокаин, ендометриоза, тумори,хемофилия (тип А и тип Б), наследствена хеморагична телеангиектазия, при употреба на антикоагуланти - варфарин,хепарин; антиагреганти - аспирин, нестероидни противовъзпалителни, както и при левкемия и чернодробна недостатъчност.
При спирането на кръвоизлива е задължително лекарят да използва предпазни средства - шлем, маска, ръкавици. Важно е светлината да е добра и ако пациентът е нестабилен, да бъде мониториран и стабилизиран.
Стабилните пациенти, които са в запазено общо състояние трябва да бъдат инструктирани да стиснат носа си (меката част на ноздрите да се притисне към носната преграда) силно, поддържайки равномерен и постоянен натиск за 10 минути.
При пациенти, при които има тежка кръвозагуба, е необходимо поставянето на венозен път, следене на жизнените показатели и бързо овладяване на кръвоизлива. Болните, които освен епистаксис, имат и високо кръвно налягане (хипертония), е важно да бъдат обезболени и седирани - това, само по себе си, в повечето случаи е достатъчно да се понижи кръвното им налягане.
От полза е поставянето на тампони, напоени с топикален аналгетик (4% лидокаин) и вазоконстриктор (адреналин 1;10 000), за 10 -15 минути преди извършването на тампонада.
Според някои проучвания локалното прилагане на транексамова киселина има добър ефект върху по-бързото и успешно дългосрочно овладяване на кървенето от носа.
Класическата тампонада на носа представлява поставяне на марлено руло, намазано с вазелин, в носа с цел спиране на кървенето. Важното при тази процедура е марлята да бъде поставена дълбоко (до назофаринкса), като подредбата на лентите е отдолу нагоре. Не бива да се пропуска да се оставят свободните краища на лентите извън носа! Продължителното стоене с този вид тампонада носи риск от развитие на синузит и токсичен шок синдром. Ако едностранната марлена тампонада не действа, се преминава към двустранна.
Тампонирането на носа с компресирана гъба е далеч по лесно. Върхът на гъбата се маже с лубрикант и антибиотичен унгвент, като при допира с кръвта тя сама се раздува в носа, а на единия ѝ край има висящ конец.
Има и готови балонни тампонади, като може да са едностранни и двустранни (за едновременна предна и задна тампонада). Балоните са с различни дължини, като външният им слой е карбоксицелулозен (промотира тромбоцитната агрегация). Балонът се навлажнява, поставя се в носа и се раздува със стерилна вода, докато кървенето спре. При прекомерно раздуване има риск от некроза на септума. За задна тампонада се използват двойните балони, като задният се вкарва извън задната хоана до стената на фаринкса, раздува се и се издърпва внимателно напред, докато запуши задната хоана, а след това се раздува и предният балон. Същото може да се постигне и с уретрален катетър (размер 12-16), като върхът на катетъра трябва да се вижда по задния назофаринкс. След това балонът на катетъра се раздува с 15 мл вода и се издърпва напред, докато не запуши предната хоана; клампира се така че да стои неподвижно и се поставя предна марлена тампонада. Задната тампонада се поставя от специалист оториноларинголог, като пациентите се наблюдават поне 48 часа, а възрастните и тези с ХОББ, се хоспитализират за по-дълго и са на кислородотерапия, тъй като при задната тампонада има риск от хиповентилация.
Абсорбиращите материали, съдържащи желатин и/или тромбин са добри за предно кървене, като са щадящи към носната лигавица.
Ако мястото на кръвоизлива се вижда ясно, може да се проведе и каутеризация - химическа или електрическа, разбира се след поставяне на упойка (локална или обща).
При неуспех на тампонадата,е задължително пациентът да бъде консултиран от специалист оториноларинголог, особено при задно кървене, защото може да се наложи хирургично лигиране или емболизация на засегнат кръвоносен съд.
При предните тампонади, ако успешно са спрели епистаксиса, пациентът се изписва, като се консултира с УНГ специалист в рамките на 48-72 часа.
Източници:
Van Wyk FC, Massey S, Worley G, Brady S. Do all epistaxis patients with a nasal pack need admission? A retrospective study of 116 patients managed in accident and emergency according to a peer reviewed protocol. J Laryngol Otol. 2007 Mar. 121(3):222-7. [Medline].
Ando Y, Iimura J, Arai S, Arai C, Komori M, Tsuyumu M, et al. Risk factors for recurrent epistaxis: Importance of initial treatment. Auris Nasus Larynx. 2013 Jun 19.
Cummings CW. Epistaxis. Cummings: Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, Mosby; 2005. Chap 40.
Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS. Randomized controlled trial comparing Merocel and RapidRhino packing in the management of anterior epistaxis. Clin Otolaryngol. 2005 Aug. 30(4):333-7. [Medline].
Cook PR, Renner G, Williams F. A comparison of nasal balloons and posterior gauze packs for posterior epistaxis. Ear Nose Throat J. 1985 Sep. 64(9):446-9. [Medline].
Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995 Aug. 20(4):305-7. [Medline].
Pope LE, Hobbs CG. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J. 2005 May. 81(955):309-14. [Medline].
Singer AJ, Blanda M, Cronin K, et al. Comparison of nasal tampons for the treatment of epistaxis in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2005 Feb. 45(2):134-9. [Medline].
Kamhieh Y, Fox H. Tranexamic acid in epistaxis: a systematic review. Clin Otolaryngol. 2016 Dec. 41 (6):771-6. [Medline].
Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med. 2009 Feb 19. 360(8):784-9. [Medline].
Stadler RR, Kindler RM, Landis BN, Vogel NI, Holzmann D, Soyka MB. Emergency consultation for epistaxis: a bad predictor for overall health?. Auris Nasus Larynx. 2018 Jun. 45 (3):482-6. [Medline].
