Поддържането на дишането на пациента и проходимостта на дихателните му пътища е едно от най-важните умения, които лекарите със специалност спешна медицина и анестезиология и реанимация трябва да притежават.


Ендотрахеалната интубация по метода rapid sequence intubation (RSI) е крайъгълният камък на поддържането на респираторната функция на пациента в условията на спешност. Методът RSI се състои в бърза индукция и невромускулна блокада (парализа). Това е от огромно значение за спешните пациенти, защото голяма част от тях не са с напълно празен стомах и рискът от повръщане и аспирация на стомашно съдържимо е много голям. 


Вместо дозата да се титрира до ефект, RSI използва дози на индукционните медикаменти, базирани на теглото на пациентите. След прилагането на индукционен медикамент (кетамин, етомидат и т.н.) се прилага паралитик (рокурониум, сукцинилхолин). Всички тези медикаменти са с бърз ефект и с тяхна помощ пациентът е подготвен за интубация в рамките на около минута.



RSI като метод на интубация е утвърден като стандарт в спешните звена по света.


Данните за ползите от прилагането на спешна интубация в доболничната помощ са противоречиви. Прилагането на RSI в доболничните спешни звена е свързано със случаи на преходна и пролонгирана хипоксия, която остава незабелязана от парамедиците и специалистите по спешна медицина. Роля за успеваемостта играят; опитът на спешния медик, доброто оборудване и спецификите на протоколите за действие на територията на конкретната държава.


Използването на видео ларингоскопи в спешните болнични звена доказано намалява усложненията при RSI, вероятно би улеснило и работата на спешните доболнични екипи.


Преди пристъпване към интубация на спешен пациент е необходимо да се уверим, че имаме индикации да предприемем това действие. Добре е да използваме ABCDE системата за оценка на състоянието на пациента и да преоценяваме статуса му през кратки интервали, за да го проследим в динамика и да предприемем навременни действия.


Индикациите за rapid sequence intubation са следните:


Невъзможност за поддържане на проходими дихателни пътища:

 

  • Оток на горни дихателни пътища (при анафилаксия или инфекция);
  • Ангиоедем;
  • Лицева или шийна травма с орофарингеално кървене или хематом;
  • Промени в нивото на съзнание и загуба на дихателни рефлекси - настъпване на регургитация и повръщане, при потиснато съзнание, което води до невъзможност за протекция на дихателните пътища от аспирация на стомашно съдържимо и налага ендотрахеална интубация.
     

Невъзможност за вентилация

 

  • Невъзможна протекция и поддръжка на дихателните пътища;
  • Състояния, които водят до големи дихателни усилия, които са безрезултатни, бързо изморяват пациента и той развива дихателна недостатъчност (тежък астматичен пристъп и тежка хронична обструктивна белодробна болест ХОББ).


Невъзможност за оксигенация (доставяне на кислород до белодробната капилярна кръв)

 

  • Краен резултат от неуспешна протекция и вентилация;
  • Дифузен белодробен оток;
  • Остър респираторен дистрес синдром;
  • Пневмония -лобарна, едностранна или двустранна;
  • Дифузна алвеоларна увреда;
  • Белодробен емболизъм;
  • Цианидна токсичност, токсичност от въглероден оксид, метхемоглобинемия.


Начеващо влошаване на пациента

  • Некооперативен травматичен пациент със застрашаващи живота травми, който се нуждае от спешни процедури и образни изследвания;
  • Пациент с прободна рана на врата, която е съпроводена с бързо нарастващ хематом;
  • Септичен шок с данни за влошена периферна тъканна перфузия;
  • Травма на главата, съпроводена с промени в съзнанието (GCS Glasgow Coma Scale <8 точки), потиснати респираторни рефлекси, риск от аспирация при повръщане;
  • Фрактура на шийния гръбнак със съмнения за оток на гръбначния мозък и възможно парализа на дишането.

 

Противопоказанията за RSI  са следните:


Абсолютни противопоказания 

 

  • Пълна непроходимост на горните дихателни пътища, която изисква хирургична намеса;
  • Тежки лицеви  и орофарингеални деформации - отново се изисква хирургично осигуряване на проходимост на дихателните пътища.


Относителни:

  • Пациент с данни за “трудна интубация” - в този случай е добре да се използват техники за будна интубация или методи като фиброоптична интубация и др. Съществуват различни скали за предварителна оценка на трудността на интубацията ( LEMON rule, 3-3-2, Mallampati class, McCormack, Lehane grade);
  • Апнеичен пациент в безсъзнание _ незабавно пристъпване към обдишване с амбу и последваща ендотрахеална интубация 


Библиография:
1. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. Chest. 2005 Apr. 127(4):1397-412.
2. Bair AE, Filbin MR, Kulkarni RG, et al. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med. 2002 Aug. 23(2):131-40. 
3. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med. 2005 Oct. 46(4):328-36. 
4. Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway management in critical illness. Chest. 2007 Feb. 131(2):608-20.
5. [Guideline] Quintard H, l'Her E, Pottecher J, et al. Experts' guidelines of intubation and extubation of the ICU patient of French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR) and French-speaking Intensive Care Society (SRLF) : In collaboration with the pediatric Association of French-speaking Anaesthetists and Intensivists (ADARPEF), French-speaking Group of Intensive Care and Paediatric emergencies (GFRUP) and Intensive Care physiotherapy society (SKR). Ann Intensive Care. 2019 Jan 22. 9 (1):13.