Възлите на щитовидната жлеза са често срещан проблем в практиката на ендокринолога. Честота им сред българската популация е около 25%, като те се срещат повече при жени и при напредване на възрастта. Проучвания показват, че в старческа възраст до 70% от изследваните имат поне един ехографски установен възел на щитовидната жлеза.


Най-важният въпрос при тиреоидните възли е дали даден възел е доброкачествен или злокачествен. Това може да бъде потвърдено на 100% само с провеждането на биопсия. Ролята на лекаря е да определи кои пациенти да бъдат насочени за провеждането й и кои могат да бъдат проследявани.


Преди вземането на решение за тънкоиглена пункционна биопсия (ТПБ) е необходимо да се снеме подробна анамнеза и статус. Опипва се щитовидната жлеза и шийните лимфни възли, и се провежда ехография на тази област. Пациентът се насочва за лабораторно изследване на тиреостимулиращ хормон (TSH) и тиреоидните автоантитела (тиреоглобулинови – TgAb, и тиреопероксидазни – TPOAb).



В зависимост от анамнестичните данни, ехографските характеристики и размерите на възлите, както и лабораторните показатели, се определя и следващата стъпка в диагностичния подход.


От получените клинични данни следните няколко рискови фактори изострят вниманието и повишават вероятността за злокачественост:

 

  • Възраст под 20 години и над 70 год и мъжки пол;
  • Фамилна анамнеза за карцином на щитовидната жлеза или фамилни туморни синдроми (множествена ендокринна неоплазия тип 2, фамилна аденоматозна полипоза, PTEN туморен синдром и др.);
  • Предхождащо рентгеново облъчване на глава, шия или цяло тяло;
  • Бързо нарастване на възела;
  • Плътна, твърда консистенция и фиксация към околните тъкани;
  • Ангажиране на гласните връзки и дрезгав глас;
  • Наличие на увеличени лимфни възли от същата страна;
  • Изобразяването на възела при ПЕТ-скенер, провеждан за стадиране на друго злокачествено заболяване;

При установяване на ниско TSH, пациентът се насочва за сцинтиграфия на щитовидната жлеза. Това изследване показва функцията на възела и когато той произвежда голямо количество хормони (т. нар. токсични аденоми), се изобразява като „горещ възел“. Рискът за злокачественост на такива възли е < 0,05%.


Ехографските характеристики, насочващи за злокачественост на възела са:

  • Силна хипоехогенност;
  • Наличието на микрокалцификати;
  • Неравни и назъбени контури;
  • Кръвоснабдяване във вътрешността на възела;
  • По-голям предно-заден от напречен размер (taller-than-wide);


Всички солидни възли, които имат поне една от тези характеристики и са с размер над 1 см, се насочват за тънкоиглена пункционна биопсия. Силно съмнителните възли, особено ако са в съчетание с някой от клиничните рискови фактори, подлежат на тънкоиглена пункционна биопсия независимо от размера. Това важи и за възлите, открити при провеждане на ПЕТ/КТ.


ТПБ е точен диагностичен метод, който се използва рутинно в клиниката практика и крие много малко рискове. Противопоказанията са малко и включват липса на кооперация от страна на пациента и тежки нарушения в кръвосъсирването. Тънкоиглената пункционна биопсия не изисква обезболяване, тъй като усещането се сравнява със стандартна мускулна инжекция или взимане на кръв.


ТПБ се провежда под ехографски контрол, като се използват стандартни игли за мускулни или венозни инжекции. Пациентът се поставя легнал като за ехографско изследване, а кожата върху мястото за биопсия се дезинфекцира. След въвеждането на иглата във възела, следват серия от 5-10 възвратно-постъпателни движения за кратък период от време. Клетъчните структури навлизат в иглата по капилярните сили. В някои случаи може да се наложи допълнително прилагане на аспирация (засмукване) с помощта на спринцовка, като тогава говорим за аспирационна биопсия.


По време на самото убождане, пациентът не трябва да говори и да преглъща. Броят на убожданията зависи от броят на възлите и качеството на получения материал за патологично изследване. След тънкоиглена пункционна биопсия пациентът може да се храни и къпе.


Най-честите възможни усложнения са болка и кръвонасядане в тази област. Може да се постави лед на мястото за 5-10 мин, а при по-силна болка – да се приемат обезболяващи средства. Поради заеманата поза с опъната назад глава, може да възникне временен световъртеж или „причерняване“, които бързо отшумяват. При по-тревожните пациенти може да настъпи колапс. Рядко се наблюдават инфекции и тежки кръвоизливи. Разпространението на туморни клетки е теоретично възможно, но изключително рядко усложнение.


В зависимост от получения цитологичен резултат, пациентът се насочва за оперативно лечение или продължава периодично наблюдение на ехографския образ и тиреоидните хормони.


Библиография:

1. Българско дружество по ендокринология: Препоръки за добра клинична практика при заболявания на щитовидната жлеза, София, 2019.

2. Боянов М. Тънкоиглена аспирационна биопсия на щитовидна, паращитовидни жлези и шийни лимфни възли, Централна медицинска библиотека, МУ-София, 2017