По начални данни от доклади става ясно, че инфекцията с COVID-19 е заболяване, при което около 5% от инфектираните хора стигат до критично състояние и се нуждаят от реанимационни грижи.


Предоставянето на адекватна и достъпна медицинска грижа в тези условия е истинско предизвикателство за здравната ни система.


Важно е да се отбележи, че пациентите с инфекция, които се нуждаят от интензивни грижи и по-конкретно - от механична вентилация, са на средна възраст над 60 години, като 40% от критично болните имат придружаващи заболявания (като захарен диабет и сърдечносъдови заболявания).



При децата до този момент се наблюдава доста леко протичане на болестта, при бременните жени също, макар още няма данни как инфекцията влияе на плода и как се отразява перинаталната експозиция на вируса върху новородените бебета.


Периодът от началото на първите симптоми до критично влошаване на състоянието е около 9-10 дни, като се предполага, че в повечето случаи то е постепенно.


Най-често регистрираната причина за превеждане на пациент в отделението по интензивни грижи е нуждата от дихателна поддръжка. Като при ⅔ от пациентите са били изпълнени критериите за поставянето на диагноза “остър респираторен дистрес синдром” - ARDS.


Поради циркулирането на много други респираторни вируси, поставянето на категорична диагноза е задължително. Диференциалната диагноза се прави най-вече със сезонния грип. Диагностиката се извършва чрез вземане на проби от назофарингеален секрет, храчка, ендотрахеален аспират или бронхоалвеоларен лаваж, които се изследват чрез PCR, а също се правят и културелни изследвания.


Лесният и бърз достъп до тестуване и получаване на резултати е изключително важен за правилния триаж на пациентите.


Интензивното лечение при COVID-19 не се различава значително от това при вирусна пневмония от други причинители, водеща до дихателна недостатъчност.


Пациентите с ARDS се характеризират с остро настъпване на дихателна недостатъчност, съчетана с двустранни белодробни инфилтрати. Необходимо е да се следват гайдлайните, базирани на доказателства при лечението, а те включват първоначална ресусцитация, консервативно поведение при течностната терапия при пациентите, които не са в шок, емпирична ранна антибиотична терапия при подозрения за бактериална коинфекция, вентилация, протективна за белите дробове, обръщане на болните по корем и обмисляне за преминаване на екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) при рефракторна хипоксемия.


Специалните предпазни модификации за тези пациенти включват: 

  • Превеждане на суспектните пациенти с дихателна недостатъчност в отделни зали или стаи, когато това е възможно;
  • Употреба на медицински маски от персонала при настаняването и трансфера на симптоматични болни;
  • Дистанцията между пациентите да е поне два метра;
  • Повишено внимание при прилагането на назална оксигенация или неинвазивна вентилация, поради опасността от дисперсия на вируса в болничната среда - лекарите е добре да са с N95 респиратори, предпазни очила и облекло. 


Септичният шок и специфичната органна недостатъчност не са рядкост при критично болните с Covid-19, като са свързани с повишена смъртност. Третирането им отново се провежда според световно утвърдените гайдлайни. Смъртността при пациентите, които вече са критично болни, е от 22-62%, а при тези, които просто са хоспитализирани - 5 до 15%. Точната причина за смърт не е категорично установена - предполага се, че основни причини са прогресивната хипоксия и полиорганната недостатъчност.


От значение е обучението на персонала за спазване на мерките за безопасност, правилната дезинфекция, осигуряването на предпазни средства.
Старателното стратегическо планиране на работата на лечебните заведения и интензивните отделения, стратегиите за  триаж на болни, подсигуряването на персонал, който може да борави със специализирана апаратура - лекари реаниматори, реанимационни медицински сестри и осигуряването на достатъчно апарати за дихателна поддръжка са критично важни.


В заключение - новината, че нестероидните противовъзпалителни средства (като ибупрофен) влошават инфекцията се оказа фалшива.
Антивирусната терапия и имуномодулиращата терапия все още не са с категорично доказан ефект при лечението на COVID -19.

 

Източници:

Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3633
Wu  Z, McGoogan  JM.  Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China.  JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
Wang  D, Hu  B, Hu  C,  et al.  Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China.  JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585
Chen  H, Guo  J, Wang  C,  et al.  Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women.  Lancet. Published online February 12, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3
Yang  X, Yu  Y, Xu  J,  et al.  Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China.  Lancet Respir Med. 2020. S2213-2600(20)30079-5
Fan  E, Del Sorbo  L, Goligher  EC,  et al.  An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263.PubMed
Alraddadi  BM, Qushmaq  I, Al-Hameed  FM,  et al.  Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome.  Influenza Other Respir Viruses. 2019;13(4):382-390.PubMedDe Backer  D, Dorman  T.  Surviving Sepsis Guidelines: a continuous move toward better care of patients with sepsis.  JAMA. 2017;317(8):807-808.
COVID-19 case record form. Accessed March 2, 2020. https://isaric.tghn.org/novel-coronavirus/
World Health Organization. Master Protocol: A Multi-center, Adaptive, Randomized Controlled Trial of the Safety and Efficacy of Investigational Therapeutics for the Treatment of COVID-19 in Hospitalized Patients. Published February 24, 2020. Accessed March 2, 2020. https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus/en/
REMAP-CAP: A Randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia. Accessed March 3, 2020. http://www.remapcap.org