Фрактурите на подбедрицата се дефинират като фрактури, възникващи на 5 см проксимално от долната ставна повърхност на тибията и 5 см дистално от горната ѝ ставна повърхност. Подкожното разположение на тибията е прична за честите открити фрактури в областта и възникването на периоперативни раневи усложнения. Рискът от развитието на компартмънт синдром в тази зона е най-голям, а фрактурите в проксималната и дистална част на тибията, често се оказват трудни за наместване. Всички тези характеристики правят фрактурите на подбедрицата предизвикателни и трудни за лечение.

 

Кратка анатомия


 

Тибията (голям пищял) е асиметрично оградена от меки тъкани, които определят формата на крака. Предномедиалната част на костта е покрита само от кожа и подкожие, докато в преднолатералната част е разположен предният компартмът със съоветните мускули, съдове и нерви. По задната ѝ повърхност се захващат и започват редица мускули, разположени в повърхностен и дълбок компартмънт. Между предния и задните копартмънти е разположен латераният компартмънт.

 

Горната част на костта е разширена и представлява тибиалното плато, участващо в колянната става. Долната част също е резширена и включва тибиланият плафон - „покривът” на глезенната става. В тези части тибията е изградена от спонгиозна кост, като медуларният канал е разположен между тях. Тибията се сързва със значително по-малката фибула в горната и долна тибиофибуларни стави.

 

Механизъм на травмата

 

По-голямата част от фрактурите са в резултат на висока енергия и директен удар: пътно-транспортни произшествия, падане от високо, падане по стълби, контактни спортове. Нискоенергийните фрактури се получават по индиректен механизъм, в реултат от сили на огъване или усукване по време на ежедневни активности. Най-честата фрактура на тибията по време на спорт възниква при игра на футбол.

 

Клинична картина

 

Остро възникналите фрактури на подбедрицата се разпознават лесно по локализираната болка на пациета и невъзможността му да стои или да стъпва на крака си. Видимата деформация, болката, патологичната подвижност, отокът, а често и раните от открити фрактури са типични за тибията.

 

Фрактурите в проксималната част на подбедрицата крият риск от увреда на предната тибиална артерия, затова е задъжително изследването на периферни съдови пулсации, цвят и температура на кожата, капилярно пълнене.

 

Директната увреда на нерв е рядкост при закритите фрактури, но трябва да се има предвид при фрактури на шийката на фибулата (n.peroneus). Неврологичното изследване включва специфични тестове за моторика и сетивност на n.peroneus superficialis, n.peronrus profundus, n.tibalis posterior, n.suralis.

 

Компартмънт синдромът се характеризира главно със силна болка и подуване. При пациент в съзнание, болка провокирана от пасивно разтягане на мускулите в даден компартмънт, е най-достоверният тест за доказването му.

 

NEWS_MORE_BOX

 

Образна диагностика

 

Предно-задна (фас) и странична (профил) проекция, в повечето случаи са напълно достатъчни за поставяне на диагозата. При продължение на фрактурата в глезенната или колянната става КТ (скенер) е необходим за допълнително доуточняване.

 

Лечение

 

  • Неоперативно лечение. На неоперативно лечение подлежат нискоенергийните, закрити фратури на подбедрицата, които могат да бъдат адекватно наместени в гипс (по-малко от 1 см скъсяване, < 5 ° варусна или валгусна деформация, < 10° ангулация в сагиталната равнина и < 5° ротация на крайника) и да бъдат задържани в тази позиция след това. В началото, когато има голям оток на пдбедрицата, се поставя гипсова шина. Няколко дни след като отокът е спаднал, се поставя т.нар. гипсов крачол. Между четвъртата и осмата седмица при стабилни фрактури гипсовият крачол се сменя със специален гипсов ботуш или се изполва ортеза (брейс) на Sarmiento.
  • Опертаивно лечение. Фрактури, застрашаващи жизнеността на крайника; фрактури, включващи и вътреставно разместване; фрактури с артериални увреди, с компартмънт синдром и откритите фрактури подлежат на оперативно лечение. Златен стандарт в оперативното лечение е интрамедуларната остеосинтеза. При нея по закрит начин, под рентгенов контрол се извършва репозиция на фрактурата и се поставя тибиален пирон в канала на костта. Някои фрактури налагат използването на плаки с внтове по открит или миниинвазивн метод. Често при открити фрактури или много тежък мекотъканен статус се изолзва лечение с външни фиксатори, което може да бъде дефинитивно или да се извърши конверсия към една от горе посочените техники.