Поставянето на диагнозата първичен алдостеронизъм е трудоемък процес. Той обхваща няколко етапа и включва скринингови и потвърдителни кръвни тестове, както и инвазивни и неинвазивни образни процедури.


Скринингът за първичен алдостеронизъм включва изследването на плазмен ренин и алдостерон и изчисляване на тяхното съотношение. Тъй като това изследване има редица ограничения и е чувствително на редица външни фактори, то е ненадежден показател за категорично поставяне на диагнозата. Налага се провеждане на допълнителни потвърдителни тестове за наличието на хипералдостеронизъм при хората с повишено съотношение алдостерон/ренин.


Използват се четири основни потвърдителни теста: обременяване със сол (натриев хлорид) венозно или през устата, тест с флудрокортизон и каптоприлов тест.


 

Алдостеронът е стероиден хормон, който цели поддържане на артериалното налягане. За целта той стимулира задръжката на натрий от солта, с което увеличава кръвния обем и съответно налягането. Когато солта се приема в големи количества, нормалната реакция на организма е да намали отделянето на алдостерон, за да се предпази от хипертонична реакция. На този принцип се базира и тестът със солево натоварване. Пациентите трябва да приемат над 6 грама сол дневно в рамките на 3 дни или се вливат 2 литра физиологичен разтвор за 4 часа. При първичен алдостеронизъм няма спадане в нивата на алдостерона в края и на двата теста.


Флудрокортизонът е стероиден медикамент, който се използва за заместване на алдостерон при недостатъчност на надбъбреците. Приемът му потиска собствената алдостеронова секреция. Липсата на потискане на плазмения алдостерон след 4-дневен прием на флудрокортизон, показва наличие на първичен алдостеронизъм. Това изследване крие риск от тежка хипокалиемия и сърдечни ритъмни нарушения, което налага прием на калиеви соли през целия период на теста, а пациентите трябва да са хоспитализирани с цел постоянен контрол на серумния калий.


Най-широко използвания в България метод е каптоприловият тест. Каптоприлът е антихипертензивен медикамент от групата на АСЕ-инхибиторите. Те потискат нивата на алдостерона. За целта на теста, каптоприлът се приема в ендократна доза от 50 мг, като проби за ренин и алдостерон се взимат на 90-тата минута от приложението му. Нормално алдостеронът трябва да спадне с поне 30% от изходната си стойност.


След потвърждаване на диагнозата първичен алдостеронизъм, следва търсене на причината за него. При всички пациенти се провежда компютърна томография (КТ) на набъбречните жлези. С нейна помощ може да се визуализира аденом на надбъбрека, секретиращ алдостерон (аденом на Кон). Това обичайно са малки образувания (под 2 см). В някои случаи може да се няколко или да са разположени двустранно. Често обаче хората над 40-годишна възраст имат несекретиращи аденоми на надбъбреците (инциденталоми). Ето защо, само КТ изследване, не винаги е достатъчно.


Златен стандарт в изследването за първичен алдостеронизъм е катетеризацията на надбъбречните вени. Това е инвазивна и високоспециализиарана процедура, която е технически трудна за изпълнение. С помощта на интравенозен катетър се прониква в надбъбречните вени двустранно и се взимат кръвни проби за алдостерон, след което се сравняват с нивата му в периферна вена (напр. в лакътната ямка). Така може да се определи дали процесът е едностранен или двустранен (при фамилни форми и надбъбречна хиперплазия), което е много важно за последващото лечение.


При всички пациенти с доказан едностранен процес (аденом на Кон), се препоръчва лапароскопско оперативно лечение и отстраняване на засегнатия надбъбрек (адреналектомия). Това води до подобряване стойностите на артериалното налягане и излекуване на хипертонията при около 50% от болните.


В случаите, когато се установи двустранно засягане на надбъбреците, както и при отказ от оперативно лечение, може да се провежда медикаментозна терапия. Използват се лекарства, които блокират действието на алдостерона (минералкортикоидни антагонисти) без да намаляват нивата му. Такива са спиронолактонът и еплеренонът. Спиронолактонът е по-силен от двата медикамента и е средство на избор при лечението на първичен алдостеронизъм. В сравнение с еплеренонът, обаче, той има повече страничните ефекти, сред които има менструални нарушения при жените и гинекомастия при мъжете.


Референции:

1. John W. Funder and others, The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 101, Issue 5, 1 May 2016, Pages 1889–1916, https://doi.org/10.1210/jc.2015-4061
2. Koch C, Papadopoulou-Marketou N, Chrousos GP. Overview of Endocrine Hypertension. 2020 Feb 4. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905214.