Доц. д-р Любина Веселинова е началник на Първа клиника по физикална и рехабилитационна медицина на Военномедицинска академия (ВМА). Тя завършва медицина в Медицинския университет - София през 1993 г. и придобива специалност “Физиотерапия, курортология, рехабилитация” през 1998 г.

 

Клиничните и научните ѝ интереси са насочени към редица социално значими заболявания – множествена склероза, вертебропатология, лечебните и неблагоприятните ефекти на електромагнитните полета.


 

През 2013 г. д-р Веселинова придобива научната степен “доктор” след защитена дисертация на тема "Биоефекти на електромагнитните полета в практиката на физикалната и рехабилитационна медицина върху персонала - потенциал за ограничаване и управление на риска" във ВМА - София.

 

Специализирала е у нас и в чужбина – мануална медицина и диагностика, ултразвукова диагностика на опорно-двигателния апарат, лазертерапия, инфилтрационна терапия. Завършила е и една от най-старите школи за електромагнитни полета в Ериче, Италия. Квалификацията си по лимфология придобива в Германия.

 

Хоноруван преподавател в Медицинския факултет на Софийския университет „Св. Климент Охридски“ и Медицинския колеж „Йорданка Филаретова“ на МУ - София. Магистър по „защита на населението и критичната инфраструктура“ на Военната академия.

 

Автор е на над петдесет публикации в български и чуждестранни научни издания. Съавтор ев две монографични издания единствени по рода си в последните десетилетия, посветени на магнитотерапията и балнеокурортологията във военното здравеопазване. Основен автор от колектив за създаване на медицинския стандарт по Физикална и рехабилитационна медицина.

 

С доц. д-р Веселинова разговаряме за лимфедема, предпоставките за развитието му и методите за лечението му.

 

- Доц. д-р Веселинова, какво представлява лимфедемът?

 

Лимфедемът е вид заболяване, което засяга лимфната система на човешкото тяло. Тя е изключително важна, защото отговаря за елиминирането на редица токсини.

 

Най-познатата за пациентите част от лимфната система са лимфните възли. Това са “спирачките” или регионалните колектори, чиято задача е да улавят „нашествениците“.

 

С помощта на макрофагите те ги елиминират, така че да не продължат своя път в циркулацията на човешкото тяло. Но невинаги успяват. Тогава токсините попадат в лимфната система, съседните тъкани. Така могат да възникнат възпаление или дисеминация на злокачествени процеси.

 

По-известно за хората звучат другите две компоненти на съдовата система на организма - артериалната и венозната, затова когато чуят Болест на Бюргер или разширени вени, знаят за какво става дума. По моите наблюдения лимфните заболявания, за съжаление, не са част от здравната култура на пациентите. 

 

- Какви са различните видове лимфедем и какви са методите за профилактиката им?

 

Лимфедемът може да бъде първичен, т. е. вроден. В тези случаи заболяването обикновено възниква поради недостатъчно развити лимфни съдове.

 

Това състояние може да се профилактира, като още от ранна детска възраст се носят подходящите облекла и се избягват някои игри, които биха наранили кожата, което от своя страна може да стане “врата за възпаления” и така да се превърне в причина за ранна поява на лимфедем.

 

Ако лимфедемът не бъде разпознат в детска възраст, то с напредването на годините, когато човек увеличава натоварването и навлиза в учебен или работен процес, който е свързан с по-продължително заседяване, заболяването със сигурност ще се прояви.

 

Пациентът трябва да бъде достатъчно добре информиран за заболяването си и да потърси правилния добре квалифициран специалист, за да е възможно своевременно изграждане на подходящия подход.

 

Подобно на предпазването в детска възраст, той включва превенция на кожната цялост, лимитиране на термичните обременявания, промени в начина на живот и организацията на ежедневието, както и носене на т. нар. компресивни трикотажни облекла, чиято степен на компресия е различна за всеки индивидуален пациентски случай.

 

Благоприятното при първичния лимфедем е, че лимфните колектори, намиращи се в съответните региони, са съхранени и са в състояние да поемат евакуираната застойна лимфна течност, която не може да бъде преработена адекватно при наличие на някаква вродена патология с недостатъчност в развитието на лимфната съдова мрежа.

 

Докато при вторичните лимфедеми разчитаме чрез рехабилитационните прийоми да пренасочим към други съседни лимфни региони, където да бъде поета адекватно. Затова казвам, че превенцията и ранната диагностика на тези състояния са много важни.

 

Лимфедемът, както вече се прокрадна, може да бъде и вторичен. Той възниква след някакъв вид оперативно лечение или лъчелечение, наложили се най-често поради поява на злокачествено образувание.

 

Според мен лечението на злокачествени заболявания в България вече е равностойно на това във всички останали европейски страни. Схемите на консервативните терапии са подобрени, въведени са нови молекули за таргетна терапия, различни модерни оперативни техники и роботизирана хирургия.

 

Казвам това, защото тези предпоставки водят до по-висока преживяемост при злокачествените заболявания, което е чудесно, но със себе си това носи и рисковете от развитие във времето на други заболявания, като вторичния лимфедем, например.

 

Затова подчертавам, че информираността на пациента, критичното му отношение към състоянието си, спазването на профилактика и навременната диагностика са изключително важни, за да не се окаже вторичният лимфедем причина за инвалидизация на тези болни, които вече са в една добра ремисия на основното заболяване или дори са излекувани напълно.

 

И първичният, и вторичният лимфедем имат стадии, като до момента са разпознати три, говори се и за четвърти, т. нар. елефантиаза (слоновост) на крайниците. В международната медицинска и научна област уточняването на етапите на заболяването е процес на непрекъснато допълване.

 

Към момента стадирането се извършва по региони на тялото и по степен на изява. Регионите включват ингвиналната област и краката, мишничната ямка и ръката, като обхващат и дланта/стъпалата, и пръстите. Степента се измерва от едно до три.

 

- Как пациент с операция от рак на гърдата да превентира появата на лимфедем?

 

В много от случаите след хирургична намеса или лъчетерапия по причините, които разясних, се развива лимфедем, като често това не се случва веднага, понякога дори години след това. Строго индивидуално е за всекиго. Точно затова трябва да има обучителни програми за тези пациенти.

 

В нашата болница колаборацията между различните клинични специалисти е на много високо ниво. След отстраняване на млечна жлеза по повод на неопластичен процес, дори само като частична резекция или квадрантектомия, още в първите дни след операцията, гръдните ни хирурзи насочват пациентите към консултативния екип от Клиниката ни.

 

Така навреме, още преди пациентите да се приберат по домовете си след като бъдат изписани, вече са „въоръжени“ с указанията и препоръките на специалистите ни – лекари и членове на рехабилитационния екип (рехабилитатори, медицински рехабилитатори, кинезитерапевти) по какъв начин да превентират, доколкото зависи от тях, изявата на вторичен лимфедем. Един детайл, ракът на гръдната жлеза, не е запазена територия само за жени!

 

Често, ако оперативната интервенция го изисква се налага радикално отстраняване на лимфните възли, отговорни за дренирането на даден регион по тялото и това няма как да бъде избегнато, в името на това да не се развие едно или друго последствие, защото основният стремеж в тези случаи е да се елиминира в максимален обем основното заболяване, т. е. неоплазията (злокачественото образувание).

 

Радикалността на операцията за даден тумор или метастази зависи от инвазивността на раковото заболяване и ангажираността му към даден лимфен регион. Определянето на целите мащабността на операцията е задача на съответния профилиран хирург, понякога на екип от различни специалности. Оттам насетне лекарите в терапевтичните специалности, каквито са и лекарите-специалисти по физикална и рехабилитационна медицина, имат за задача да превентират последствията или да ги овладеят доколкото това е възможно, при вече развити такива.

 

Не бива да се допуска трайно разширяване на лимфните съдове и траен излив на лимфна течност в околните тъкани, защото тя, за разлика от кръвта във венозната и артериалната системи, е изключително богата на протеини.

 

Всяко едно задържане на недобре дренирана лимфа в околната тъкан, много бързо води до фиброзиране, именно заради богатото ѝ протеиново съдържание. И се започва една тиха „надпревара“ за завоюване на територия между лимфата и фиброзата...

 

- Какви са симптомите на лимфедем и различават ли се спрямо различните части от тялото, в които заболяването възниква? Към кого следва да се обърнат пациентите при съмнения за лимфедем?

 

Най-често се появява оток. Пациентите първо забелязват, че обемът на крайника, в един или друг негов регион, или цялостно, се е увеличил. Например единият ръкав или крачол на дреха може да отеснее, в сравнение с другия.

 

В началото, ако е по-лекостепенно, забелязвам, че не му отдават значение, тъй като си обясняват отока с умора в краката, дълго стоене прави и т. н.

 

Ако състоянието персистира, пациентите осъзнават, че става въпрос не за насложени обстоятелства и най-често се обръщат първо към личния си лекар. Той от своя страна трябва да е достатъчно добре запознат с тези състояния, за да насочи пациента за консултация със специалист по физикална и рехабилитационна медицина или съдов хирург. Може и към ангиолог.

 

Но това е динамична, реципрочна система в проследяването на пациента. От първостепенно значение е да се отдиференцира животозастращаващо състояние, каквото може да е дълбоката венозна тромбоза и затова съдовите хирурзи обикновено са „фронта“ в тези случаи.

 

Но, където и да е, погледът на лекар е задължителен в тези случаи. Не е добре пациентът сам да прилага разни компреси било то топли или студени, да бинтова и да прилага други форми на самолечение, мислейки, че ще повлияе на отока. След оценката на лекар-специалист, следва да се потърси подходящата рехабилитационна структура, който има опита и познанията в лечението на лимфедем.

 

- Какво представлява лимфедем рехабилитацията?

 

Напоследък, поради изобилието от разнородна информация и свободен достъп до интернет, се абсолютизира значението на мануалния лимфен дренаж - разновидност на масажните техники, чрез която със специфични маньоври се обработват лимфните съдове и лимфните региони.

 

Да, безспорно тази методика, изучаваща се в медицинските колежи от нашите специалисти по здравни грижи – рехабилитаторите, има своето място в лимфедем рехабилитацията, има своите манифестни резултати, когато бъде приложена професионално, но лимфедем рехабилитацията не включва само това.

 

Тя представлява комплекс от мерки, които са строго индивидуализирани спрямо състоянието на пациента. Ако има мануален или апаратен лимфен дренаж, то той трябва да бъде вграден в цялостната рехабилитационна програма, а не сам за себе си.

 

Друго явление, отново вследствие на изобилието от възможности в интернет, е, че пациентите си поръчват апарати за лимфен дренаж, които са на приемливи цени и с най-голямо разочарование установяват, че тяхното страдание не се повлиява от това самолечение. Напротив, дори има случаи, в които проблемът се задълбочава - например, ако досега лимфедемът е засягал само подбедрицата, вече засяга и стъпалото.

 

Апелирам пациентите да са внимателни с тези достъпни и така широко рекламирани апарати за пресотерапия или в случай, че решат да продължат използването им, да го съгласуват с лекуващия ги лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина по отношение на това какво налягане да прилагат, в каква последователност да извършват дренажа и т. н.

 

Търсейки този мануален лимфен дренаж като панацея, пациентите се излагат и на риск да го получат от неквалифицирани лица. Много и различни „центрове“ предлагат тази услуга, за да откликнат на търсенето на пазара. Но някои от тях не само, че могат да не помогнат, но и да нанесат сериозни поражения.

 

Лекуващият лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина и рехабилитационният екип трябва да бъдат еднопосочни в препоръките към пациента, който от своя страна трябва да бъде съвестен към здравето си и да поеме своята отговорност в лечебния процес. Всяко едно отклонение от пътя обикновено не води до резултат.

 

Ако пациентът не продължи с препоръчания му режим за хранене, движение, носене на компресивен трикотаж и т. н., не е възможно да разчитаме на дълготраен ефект.

 

Промените в начина на живот включват рационално хранене чрез поддържане на диета ниска на въглехидрати, движение, като в никакъв случай не става дума за интензивен спорт, а по-скоро за разходки по алея, по равно, в бавен темп, без усилие, без напрежение.

 

Работата във фитнес не е препоръчителна, тъй като не е подходяща за всички пациенти, но там, където е възможно, ние винаги даваме указание от какво изходно положение да се тръгне и с какво съпротивление да се работи.

 

- Може ли лимфедемът да бъде излекуван напълно или след диагностицирането му състоянието трябва да бъде поддържанно цял живот?

 

Ако лимфедемът е диагностициран още в началото, той може да бъде напълно излекуван, но пациентът трябва да продължи да се придържа към определени съвети за начина си на живот. Тогава рисковете от повторната му поява са по-малки.

 

Ако обаче заболяването е установено късно, отокът е „съжителствал“ достатъчно дълго и околните тъкани са въвлечени в процеса, задържалата се лимфна течност започва да се отделя като капчици през кожата и се появява т. нар. лимфорея. Това създава предпоставка за инфекции. Нерядка насложена патология при тези пациенти е и т. нар. “червен вятър” (еризипел). Това е бактериално заболяване, което трябва да се лекува с антибиотици от нашите колеги – специалистите по инфекциозни заболявания, дерматолози.

 

При пациенти, чийто лимфедем дълго време е бил нелекуван, още повече се утежняват нещата в лечебно-рехабилитационен план. Тук отбелязвам, че самият еризипел, при абсолютно адекватно функционираща лимфна система, може сам по себе си да доведе до развитието на лимфедем като последствие.

 

- От значение ли е биологичната полова принадлежност за предразположеността към заболяването?

 

Наблюденията от практиката ми показват, че от вторичен лимфедем по-често боледуват жени - най-вече, когато става дума за горен крайник, след операция на млечната жлеза. Жените вземат превес и при лимфедема на долен крайник обикновено след операция в малкия таз.

 

Лимфедемът се наблюдава и при мъже, но там като че ли по-чест е идиопатичният. Но и при тях се среща вторичен лимфедем, особено ако решат да неглижират рехабилитацията в етапа си на възстановяване след достъпното напоследък оперативно лечение за смяна на тазобедрена или колянна става.

 

- Каква е честотата на заболяването у нас?

 

За съжаление, не мога да кажа каква е честотата на лимфедема нито при деца, нито при възрастни, защото в България няма статистика, която да проследява това заболяване.

 

Наблюденията от практиката ми показват, че ако процентно първичните лимфедеми са много по-малък брой от случаите, то вторичните стават все по-често срещани в последните години. Както вече уточних, това се дължи на повишената преживяемост при злокачествени заболявания, заседналия начин на живот, отсъствието на профилактика.

 

Към момента Националният рамков договор за медицинските дейности е в процес на предоговаряне. За първа година поставихме въпроса за липсващата диагноза „лимфедем“ в „разпознатите“ от НЗОК заболявания. Първият етап от преговорите с оторизираните органи на Българския лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса като страни по договора ни дават някакъв оптимизъм.

 

Надяваме се, когато и Министерството на здравеопазването „седне на масата“ като заинтересована страна в тези преговори, да постигнем желания резултат.

 

И ако изработването на нова клинична пътека е времеемка съгласувателна процедура, то да се допълнят кодовете за лимфните заболявания в съществуващите клинични пътеки, по които работим, е нещо изпълнимо и обозримо. Едно добро началото на това е Приложение № 6-А на Националния рамков договор за кодовете на заболяванията. Сега му е времето да не остане и този път тази категория болни на „ничия земя“. Защото със сигурност такава ще се намери, пазарът на услугите няма да позволи такава ниша, но няма да е „обетованата“ …