Пациентка постъпва в кардиологично отделение с оплакване от гръдна болка. От анамнезата става ясно, че по-рано същия ден тя е имала пристъп на болка, който е продължил 15 мин. В момента на пристъпа тя е била в покой – лежала е. Когато описва болката, се разбира, че тя е ретростернална (зад гръдната кост – стернум), като обхваща и лявото рамо, плешка, шията и достига до долната челюст. Болката е била придружена от задух и изпотяване.

 

Пациентката разказва и за предишни пристъпи с подобна картина в последната една година. Различното при предходните пристъпи е продължителността  им – до 10 минути на пристъп, както и че са се появявали при извършване на физическа активност. В последния един месец задухът се появявал дори при движение на равно, но след спиране и почивка – изчезвал.


 

Към придружаващи заболявания тя съобщава за хипотиреоидизъм, диабет, хипертония и висок холестерол. Не съобщава за вредни навици (тютюнопушене).

 

При постъпването ѝ е направено ЕКГ, при което отклоненията съответстват на исхемия на миокарда, но не и на миокарден инфаркт. От кръвните изследвания се забелязва висока кръвна захар 7,7 mmol/l (при норма до 6,5), LDL 6,347 mmol/l (при норма до 1,8) и триглицериди 4,677 mmol/l (при норма до 1,7).

 

Пуснати са и биохимични маркери поради съмнение за инфаркт – високоспецифичен тропонин, креатин киназа и МВ фракция на креатин киназата. Всичките са без отклониения.

 

Поставена е диагнозата: Нестабилна стенокардия.

 

 

Исхемичната болест на сърцето се представя клинично с няколко форми, най-честите от които са: стабилна стенокардия, нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт.

 

Причината за тази исхемия е остро настъпило несъответствие между нуждите и притока на кислород към сърцето. Тя най-често се развива на фона на атеросклероза на коронарните съдове и се провокира от физическа активност, промяна в температурата (преминаване от топло към студено помещение) и др.

 

Основните рискови фактори, които водят до исхемия на сърцето са:

  • Дислипидемия  - високи LDL и триглицериди, нисък HDL;
  • Тютюнопушене;
  • Артериална хипертония – стойности на артериалното налягане над 140/90;
  • Захарен диабет.

Други фактори са намалената физическа активност, стрес и затлъстяване.

 

Стабилната стенокардия е преходна исхемия на сърдечния мускул, което се манифестира с преходна ретростернална болка с продължителност от 2 до 10, рядко до 15, минути. Провокира се от физическо усилие и отминава при покой. Пациентите описват болката като дискомфорт, тежест и стягане в гърдите.

 

Характерна особеност за стабилната стенокардия е, че се повлиява от нитроглицерин.

 

Нестабилната стенокардия се различава от стабилната по няколко признака:

  • Пристъпите са по-тежки и по-продължителни (около 20 минути);
  • Появяват се при покой или при минимални физически усилия;
  • Трудно се повлияват от нитроглицерин.

 

Освен тези разлики нестабилната стенокардия може да се придружава и от вегетативни симптоми като гадене, повръщане, световъртеж и изпотяване, с което се доближава повече до инфаркта по клинична картина. Друга насочваща проява е промяна на характера на болковия пристъп.

 

В клиничния случай пациентката разказва за минали болкови пристъпи с приблизително еднаква клинична изява, които са провокирани от физическа активност. Разликата в последния пристъп говори за преминаване на стабилната стенокардия в нестабилна.

 

Важно на този етап е разграничаването на нестабилната стенокардия от миокарден инфаркт, защото трите диагнози могат да преминат една в друга или по-точно са последователно възникващи.

 

Остър миокарден инфаркт настъпва при прекъсване на кръвоснабдяването на сърцето за повече от 20 минути. При 2/3 от пациентите водещ симптом е ретеростерналната болка. В сравнение със стенокардната болка, тя е по-силна, по-продължителна и не се повлиява от нитроглицерин. Болката е съпроводена от гадене, повръщане и изпотяване.

 

Локализацията на болката е изключително важна и за трите диагнози. Нормално тя е ретростернална и се разпространява към ляво рамо, плешка, дори лява ръка до малкия пръст. Типично е обхващането и на долната челюст. В много случаи, обаче, болката може да не е типична и да заблуди лекуващия лекар. Може да се прояви само дясна ръка, само в пръстите на ръцете и дори само по долната челюст. Независимо от локализацията, инфарктът винаги трябва да е в диференциалната диагноза на всеки болков пристъп над нивото на диафрагмата.

 

В някои случаи миокардният инфаркт протича безболково. Това най-често е при диабетици поради полиневропатията (увреждане на периферните нерви) и нарушения във вегетативните функции. Също така това може да се наблюдава и при хора в прекловна възраст.

 

При постъпване в болницата се предприемат няколко стъпки:

  • ЕКГ – търсят се типичните промени за исхемия или смърт на клетките на сърцето;
  • Биохимични маркери – за потвърждаване или отхвърляне на инфаркт;
  • Ехокардиография.

 

Биохимичните маркери, характерни за инфаркта са тропонин и креатин киназа. Ако те са негативни се отхвърля диагнозата остър миокарден инфаркт и се приема - стенокардия, както е и в този клиничен случай. За потвърждаване на стенокардията се прави тест с натоварване.

 

В болковия период лечението на стенокардията включва прием на нитроглицерин, а при острия миокарден инфаркт е задължителен приемът на аспирин, както и нитрати, бета блокер, хепарин и обдишване с кислород.

 

Многа важно е пациентите да могат да разграничават стенокардните пристъпи от инфаркта и при промяна в изявата на болковия синдром или при продължителност над 20 минути веднага да се насочат към лечебно заведение.