Диагностицирането на пациента със затлъстяване и придружаващите го усложнения има важно значение за терапевтичния подход, който ще се предприеме. Изключително важно е да се определят причините, довели до покачване на тегло, както и пречките при отслабване, за да може лекарската намеса да бъде най-ефективна.
Консултацията на пациент със затлъстяване с ендокринолог следва определена последователност, която включва медицинска анамнеза, физикален преглед и назначаване на изследвания и консултации. На базата на резултатите се прави план на лечение.
Медицинска анамнеза
Първоначално се прави оценка на динамиката в теглото и времевата линия на събитията довели до затлъстяване. Важно е да се документират здравните проблеми, които са провокирали пациента да търси лекарска помощ.
Търси се началото на проблема и провокиращите фактори за покачване на тегло. Рискови етапи от развитието са пубертет, бременност и менопауза. Друг често срещан фактор е спирането на тютюнопушенето. Може да има налични хранителни разстройства (булимия, преяждане, нощно хранене).
Пациентът се разпитва за придружаващите заболявания и приеманите медикаменти с фокус върху тези от тях, които могат да провокират покачване на тегло. Други възможни рискови фактори са травми, операции и заболявания, които водят до обездвижване.
Търсят се социални фактори, провокиращи покачване на тегло, като хроничен стрес на работа или в личен план. Оценява се качеството на живот, храненето, физическата активност, количеството и качеството на съня.
Документира се траекторията на покачване на теглото: дали е внезапно или постепенно и плавно, дали има цикличност (йо-йо ефект). Разпитва се какво е правено до момента, за да се намали теглото, и кои интервенции са били успешни и кои - не. Оценяват се наличните пречки за постигането на отслабване.
Търсят се вече налични усложнения на затлъстяването: гастро-езофагеална рефлуксна болест, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, синдром на обструктивна сънна апнея, остеоартрити, захарен диабет тип 2, коронарна и периферна съдова болест, менструални нарушения, еректилна дисфункция, инфертилитет.
Важно значение има и фамилната обремененост. Оценява се наличието на затлъстяване при родителите. Също така хранителните навици и културните норми в семейството.
Физикален преглед
Оценяват се антропомоетричните показатели - ръст, тегло, обиколка на талията и ханша. Изчислява се индекса на телесна маса (ИТМ) по формулата: тегло (в кг)/ръст (в метри)2. На базата на ИТМ се определя категорията на затлъстяването, както следва:
- Нормално тегло при ИТМ 18,5 – 24,9 кг/м2;
- Наднормено тегло при ИТМ 25,0 – 29,9 кг/м2;
- Затлъстяване 1 степен при ИТМ 30,0 – 34,9 кг/м2;
- Затлъстяване 2 степен при ИТМ 35,0 – 39,9 кг/м2;
- Затлъстяване 3 степен при ИТМ ≥ 40,0 кг/м2.
Преразпределението на мастната тъкан се определя от обиколката на талията и ханша, и тяхното съотношение. Обиколка на талията при мъже ≥ 94 см и ≥ 80 см при жени, се приема за повишена. Абодминално (висцерално) преразпределение на мазнините е налично при съотношение талия/ханш > 0,85 за жени и > 0,90 за мъже.
Общият фиозикален преглед спомага оценката на евентуални свързани със затлъстяването усложнения и тяхната тежест. Включва измерване на артериалното налягане и оценка на сърдечния статус и белези за сърдечна недостатъчност. Палпирането на корема може да покаже наличие на увеличен черен дроб. Оценява се подвижността на ставите и наличието на остеоартрит. Огледът на кожата може да покаже признаци на инсулинова резистентност (акантоза), хиперкортицизъм (дълбоки и широки, виолетови стрии), синдром на поликистозните яйчници (повишено окосмяване, акне, косопад), хипотиреоидизъм.
Минималния набор от лабораторни изледвания включва кръвна захар на гладно, липиден профил, пикочна киселина и креатинин, тиреоидна функция (ТСХ) и чернодробна функция.
Препоръчва се скрининг за захарен диабет и инсулинова резистентност с орален-глюкозотолерансен тест и/или гликиран хемоглобин.
Може да се наложат допълнителни изследвания, като ехография на черен дроб и биопсия при абнормни стойности на показателите за чернодробна функция. Изследване на съня в насока обструктивна сънна апнея. Специализирано изследване на сърдечно-съдовата система при съмнение за сърдечна недостатъчност или атеросклеротична съдова болест. Изследване за друга ендокринна патология при налични показания. Консултация с психиатър при нужда.
Референции:
1. Препоръки за добра клинична практика при затлъстяване, БДЕ, София 2017 год.
2. Srivastana G., Kushner RF., Apovian C. Use of the Historial Weight Trajectory to Guide an Obesity-Focused Patient Encounter, Endotext [Internet], 2019 May 19.
