Неконтролираният диабет и хроничната хипергликемия са свързани в един по-продължителен план с редица усложнения - т.нар. диабетна микро- и макроангиопатия (диабетна полиневропатия, диабетно стъпало, ретинопатия, коронарна болест, съдови церебрални инциденти и др.). Всъщност, диабет втори тип е едно изключително асимптомно заболяване, чиито прояви са свързани по-скоро с неговите усложнения, отколкото със заболяването само по себе си.

 

Диабетната невропатия е сериозно усложнение на захарния диабет с хронично-прогресивен ход, като се установява при до 50% от пациентите. Патогенезата на диабетната невропатия е сложна – хипергликемията води до различни пътища на обмяна на глюкозата (полиолов път напр.) с натрупване на осмотично активни метаболити като сорбитол и фруктоза, нарушава се функцията на натриево-калиевата АТФ-аза. Всички тези промени и натрупването на токсични метаболити води до демиенилизация на нервите, аксонална дегенерация и нервна дисфункция.


 

Диабетната невропатия може да бъде разделена на автономна (гастроинтестинална, генито-уринална, сърдечносъдова) и периферна. Периферната на свой ред се разделя на няколко форми: хронична симетрична сетивна невропатия, остра болкова, проксимална моторна, дифузна симетрична моторна, диабетна стъпало и фокални невропатии.

 

Поставянето на диагнозата става на базата на изследването с класически физикални методи – за допир и натиск с монофиламент, термочувствителност, камертон за вибрационен усет, рефлекси и др., както и на базата на ЕМГ резултати.

 

Клиничната картина може да бъде разнообразна и зависи от формата на диабетната невропатия – наблюдава се по-често сетивната симетрична невропатия с оплаквания като парестезии (парене, изтръпване, мравучкане, схващане), болка, намалена чувствителност и др., които са по-изразени вечер. Нарушената сетивност е рисков фактор за възникването на диабетно стъпало и некрози. При острата болкова форма се наблюдава силна болка в долните крайници, мускулна слабост и обща кахексия. При проксималната моторна форма – болка и слабост предимно в едното бедро.

 

Дифузната форма е свързана с генерализирана мускулна слабост и атрофия, обща кахексия, които често приковават пациента на инвалидна количка. При автономната невропатия картината зависи от системата, която е засегната – при сърдечносъдово засягане може да се наблюдава ортостатична хипотония до колапс, тахикардия, безболкова исхемия.

 

Именно заради безболковата исхемия, острите коронарни синдроми протичат изключително безсимптомно при пациенти с диабет, поради което всяко едно неразположение трябва да бъде суспектно за остър миокарден инфаркт до доказване на противното – всяка една слабост, изпотяване, общо неразположение, коремна болка, гадене и повръщане и др. изисква първо ЕКГ и после всякакво друго поведение и лечение. При засягане на гастроинтестиналната автономия може да се развие гастропареза с оплакване от тежест, подуване на корема, повръщане на застоели, гнилостни стари материи, еруктация с остра неприятна миризма, халитоза и др.; жлъчни дискинезии и др. Генито-уринарната невропатия се проявява с атония на пикочния мехур, ретенция на урина, еректилна дисфункция и др.

 

Централно място в терапевтичния подход заема добрият контрол на диабета и хипергликемиите със стойности на гликирания хемоглобин между 5,5 и 6,5 (<7). Други патогенетични адитивни терапии включват антиоксиданти, витамини – алфа-липоева киселина, витамини B-комплекс и др. Симптоматично могат да се приложат аналгетици, трициклични антидепресанти, антиконвулсанти и др. за лечение на болката. В третирането на гастропарезата се включват прокинетици (метоклопрамид, домперидон), които да подобрят мотилитета и стомашната евакуация; холиномиметици в третирането на атонията на пикочния мехур; фосфодиестераза-5 инхибитори при еректилна дисфункция и др.

 

Важно е навременното установяване и лечение на диабетната невропатия и гликемичен контрол преди нейното прогресивно усложняване до различни състояния и най-вече диабетно стъпало. Некректомията в ранните стадии би могла евентуално да спаси крайника, но обикновено само забавя неизбежното – проксимална ампутация.

 

Източници:

Вътрешни болести проф. Ф. Николов, ЛАКС БУК Пловдив 2020