Д-р Цветелина Великова: Най-честите имунодефицитни състояния са вторичните, свързани с подлежащо заболяване

Д-р Цветелина Великова, дм, е лекар в Университетска болница "Лозенец" в Лаборатория по клинична имунология, където се занимава както с диагностика на пациенти, така и с провеждане на научни изследвания. Тя е и преподавател по клинична имунология в Медицинския факултет на Софийски университет "Св. Климент Охридски" и Тракийски университет, гр. Стара Загора. Има над сто публикувани високоимпактни научни статии и над 15 научни проекта. Д-р Великова е рецензент и член на редакционния съвет на няколко научни списания в страната и чужбина.

 - Д-р Великова, кои са най-честите имунодефицитни състояния и каква е тяхната изява? Кои групи са по-често засегнати?
 
Най-честите имунни дефицити са вторичните. Това са тези състояния, при които имаме намалена или потисната имунна система заради подлежащо хронично заболяване. Пациентите с диабет, хронични болести на белия дроб, черния дроб, бъбреците, с малигнени заболявания, на тежка имуносупресивна, лъче- или химиотерапия, често страдат от намалена имунна защита. Обикновено те боледуват по-често от инфекциозни заболявания.

От вродените имунодефицити най-чести са тези, които засягат производството на антитела – например селективен IgA дефицит (пълна липса на производство наIgA антитела) или общ вариабилен имунодефицит (липса или намаление на определени класове антитела). Много по-редки са дефицитите на имунни клетки или тежки комбинирани имунодефицити (със засягане на антитела и имунни клетки). При вродените имунодефицити с дефицит на антитела обикновено се наблюдават множество бактериални инфекции от страна на респираторната и гастроинтестинална системи, както и по-често необходимост от прилагане на антибиотично лечение.

 - Труден ли е пътят до поставянето на диагнозата? Като че ли в клиничната практика остават пропускани червени флагове? Кога всъщност един клиницист трябва да обмисли консултация със специалист имунолог?
 
Специалността имунология обхваща разнородна група от заболявания. От една страна, са имунните дефицити, от друга – автоимунните заболявания. Но има и редица възпалителни и имуномедиирани заболявания, които не попадат в първите две категории. Така че тези пациенти ще обиколят доста лекари преди да се постави диагноза на заболяване, свързано с имунната система. И причината няма да е в липса на компетентност на лекарите, а че за имунните заболявания се мисли рядко. Те са с честота около 5% в популацията, така че не са и толкова редки. Проблемът идва от това, че симптомите са много неспецифични, нехарактерни. Дори за заболявания с ясно дефинирани критерии (напр. лупус и ревматоиден артрит, или имунодефицит), средно минават между 2-4 години преди да се постави диагнозата.

Харесва ми идеята за червените флагове. Пациентите наистина имат оплаквания, страдат. Но не може да се постави точна диагноза само по наличие на субфебрилна температура и болки по тялото. Необходимо е да се направят още редица изследвания, да се изключат хематологични и онкологични заболявания, инфекции и чак тогава да се мисли за ревматологично заболяване от групата на автоимунните болести.
Ако пък пациентите страдат от чести инфекции (обикновено това са деца), трябва да се обективизира какви са инфекциите (кои органи засягат, кои са патогените), колко често са на година, има ли изоставане в растежа, член от семейството с дефицит и т.н. А след това да се извършат и необходимите изследвания за оценка на имунната функция и да се прецени дали наистина се касае за имунен дефицит.

Така че, специалистите от всички области на медицината – педиатри, ревматолози, гастронтеролози, нефролози, невролози, офталмолози, трансплантолози, хематолози, онколози, ще срещат пациенти с имунни заболявания. Няма общо правило кога да направят консутация с имунолог, но в случай, че имат неясен пациент, при който са изключили други тежки заболявания, могат да го изпратят за изследвания по двете направления – имунодефицит и автоимунитет.
 
 - Каква е ролята на туморните маркери в клиничната практика? Възможно ли е доказването или изключването възможността за неопластичен процес на базата на изследвания с туморни маркери без инвазивни изследвания? Кои са най-често използваните маркери в клиничната практика?
 
Туморните маркери са различни белтъци, които присъстват в туморната тъкан или се секретират от тумора и могат да се установят в телесните течности. Ние използваме редица серумни туморни маркери в рутинната практика, за да получим информация за вида рак, дали пациентът отговаря на терапия, дали има обостряне или ремисия.

Серумните туморни маркери (напр. CЕA, CA-125, CA19-9, PSA, AFP и други) са полезни в някои случаи за иагностициране на рак, но сами по себе си те не са достатъчни. Винаги трябва да се разчита и на клиниката на пациента, образни, хистологични и други изследвания. Например неракови състояния понякога могат да доведат до повишаване на нивата на определени туморни маркери, както и не всеки пациент с определен вид рак ще има по-високо ниво на туморен маркер, свързан с този рак. Затова е добре и да се правят периодични изследвания и да се види тенденцията за промяна на серумните туморни маркери – увеличение или намаление.

Все по-често обаче се използват геномни маркери (като мутации на туморни гени, модели на експресия на туморни гени и негенетични промени в туморната ДНК), които се намират в самите тумори и в туморни фрагменти, освободени в телесните течности. Те се смятат за по-точни по отношение на диагностика, проследяване, прогнозиране и избор на лечение (т.нар. таргетна терапия), както и проследяване на ефекта от тази терапия. Примери за туморни тъканни маркери, които се използват като биомаркери за лечение на рак, включват естрогенен рецептор и прогестеронов рецептор (при рак на гърдата преди хормонална терапия), мутация на FGFR3 (при рак на пикочния мехур), PD-L1 (преди лечение с checkpoint инхибитори).
 
 - Нерядко здрави лица, водени от субективни притеснение си изследват туморни маркери. Оправдано ли е изследването им и има ли превантивен скринингов характер?
 
Както споменахме преди малко, туморните маркери не са подходящи за скрининг на туморни заболявания по две причини – не всички пациенти с рак са положителни за маркера (и ще бъдат „изпуснати“, забавяне на истинската диагностика поради фалшиво-отрицателни резултати), както и не всички с положителен резултат ще имат раково заболяване (фалшиво-положителни резултати, хипердиагностика, ненужни допълнителни изследвания, психична травма). Това означава, че туморните маркери имат много ниски негативна и позитивна предсказваща стойности като самостоятелни параметри – не могат нито да изключат, нито да потвърдят рак, ако са изследвани самостоятелно.
Поради тази причина, ако някой човек има оплаквания, той трябва а се консултира със специалисти, а не да си назначава сам изследвания, особено туморни маркери.
 
 - Няма как да не засегнем и COVID-19 ситуацията - необходима ли е ваксинация на децата и как бихте коментирали притесненията на някои родители. Възможни ли са усложнения след COVID-19 ваксина при деца?
 
COVID-19 ситуацията в нашата страна „утихна“ като затишие пред буря. Ваксинационният процес спря още в началото на годината. Ние сме и сред страните с най-малко ваксинирани деца. Като че ли се успокоихме, че омикрон вариантът е лек. Но каквито и да са причините за ситуацията в момента, ваксинацията срещу COVID-19 остава най-сигурният начин да се предпазим от тежко боледуване и смърт. Това важи и за децата. При тях трябва да имаме предвид и избягване на тежкото усложнение мултисистемен възпалителен синдром при деца, обикновено които дори не са разбрали, че са били болни. Да, родителите имат редица притеснения за ваксинацията, но вече имаме достатъчно данни да знаем, че ваксинацията е безопасна и ефективна при децата. Усложнения, като съобщени миокардити при тийнейджъри, са изключително редки, а ако възникнат – протичат благоприятно и се излекуват напълно. 
 
 - Друг въпрос, който често вълнува родителите е, че чисто статистически, рискът от усложнения при коронавирусна инфекция при деца изглежда изключително нисък. Съпоставяйки риска от усложнения, вследствие на инфекция и вследствие на ваксина - как бихте коментирали възможностите?
 
Рискът от усложнения на COVID-19 при децата изглежда нисък, защото редица състояния, включително пост-ковид при деца, не се отчитат и регистрират. Семейството на коронавирусите силно потиска имунитета, при някои преболедували без оплаквания, имаме белодробни, сърдечни, чернодробни и други увреждания, които са трайни. За разлика от това, при ваксините, година и половина след това, вече знаем какви са нежеланите реакции. Знаем, че ваксините не потискат имунитета и нямат късни усложнения. Ако трябва да направим някакво сравнение с рисковете за неблагоприятни последици след боледуване и ваксиниране, то рискът за такива при боледуване е стотици пъти по-висок и реален.

 - На тема ваксини - нещо друго, което често притеснява родителите са атенюираните ваксини, каквато например е комбинираната за паротид, морбили и рубеола и др. Съществуват ли действителни рискове при този тип ваксини и противопоказания? Какви?
 
Атенюираните, или т.нар. отслабени ваксини, съдържат вирус, който е омаломощен, така че да не може да предизвика заболяване. Тези ваксини създават изключително траен и напрегнат имунитет, затова и се използват. На практика те биха били притеснителни за деца и възрастни с имунен дефицит, но не и за децата с нормално функционираща имунна система. От една страна тежките имунни дефицити се проявяват рано след раждането, а скринингът за имунодефицити при раждането би помогнал за рано диагностициране и лечение на тези заболявания.
 
 - В международен план напоследък пътуването може би изглежда все по-трудно, но кога е необходимо поставянето на допълнителни ваксини и какви?
 
В момента пътуването в международен план като че ли се възобновява. Допълнителни ваксини могат да се прилагат при пътуване в определени страни, като това е информация, която се променя постоянно, наред с изискванията на съответните страни. Например в голям брой страни в Африка и Централна и Южна Америка е задължително поставяне на ваксина срещу жълта треска, а в някои страни са препоръчителни ваксините за хепатит А и В, тетанус и дифтерия, коремен тиф, полиомиелит и други. Важно е да се знае, че повечето ваксини трябва да бъдат поставени 6-8 седмици преди пътуването, за да е сигурно, че ще има изграден имунитет срещу съответните причинители.
 
 - Изключително много се занимавате с наука - тайна ли е, и бихте ли споделили по какви проучвания работите в момента?
 
Да, щастлива съм в професионален план, че сме създали голям екип от хора, работещи в различни специалности, които заедно създаваме проекти, изследвания, статии. В момента работим по няколко теми – COVID-19 при деца и възрастни, ваксиниране на различни групи хора срещу COVID-19 (вкл. в голям международен екип), туморна имунология, гастроентерологични и ендокринологични маркери и други.