Д-р Ралица Правова завършва медицина през 2016 г. От края на 2019 г. има придобита специалност по Превантивна медицина. Работила е в отделение по физикална и рехабилитационна медицина. В момента е част от екипа на Отделението по противоепидемичен контрол във ВМА. Преминала е курсове по Боуен терапия и остеопатия.


 - Д-р Правова, какво представлява постковид синдромът и защо не засяга само дихателната система?


Според данни на Световната здравна организация между 10% и 20% варира броят на прекаралите COVID-19, при които персистират симптоми от страна на опорно-двигателния апарат, периферната нервна система, както и сърцето. Тези прояви, с различна продължителност след преболедуване, се означават като постковид или „дълъг COVID“. Все повече в медицинската общност се налага мнението, че COVID-19 е не само респираторна инфекция, а системно заболяване.



Симптомите на постковид могат да се проявят още по време на инфекцията с вируса, както и да се развият след възстановяване. При някои пациенти проявите от страна на периферната нервна система и ставите могат да се изявяват през определени периоди от време или при прекарване на друго вирусно заболяване, тоест могат да проявяват рецидивиращ характер. Ако оплакванията продължат и след четвъртата седмица (или се появят отново) говорим за т.нар. „дълъг COVID-19“, който се разделя условно на два периода: от 4-та до 12-та седмица е „продължителен симптоматичен COVID-19“, а след 12-та седмица говорим за „пост-COVID-19 синдром“, когато симптомите не могат да бъдат обяснени с други известни причини.


Тропността на вируса към определени клетки и тъкани се простира далеч от мястото на проникване – съответно лигавицата на горните дихателни пътища. Ангиотензин-конвертиращият ензим 2 (ACE2) играе ролята на функционален рецептор върху клетъчните повърхности, а чрез него SARS-CoV-2 навлиза в клетките гостоприемници и се експресира в изразена степен, водейки до увреждането им. Експресията на ACE2 рецептори в различни органи обяснява и потенциала на вируса за инфектирането им. Тъкани с висок риск са тези с над 1% експресия на ACE2, като долни дихателни пътища (2%), бял дроб (над 1%), сърце (над 7,5%), илеум (30 %), хранопровод (над 1%), бъбреците (4%) и пикочния мехур (2,4%).

 

 - Кои са най-често засегнатите системи и органи при постковид синдром?


Най-често засегнатите органи с продължителна симптоматика, като част от постковид синдром, са периферната и централната нервна система, долните дихателни пътища, сърцето, бъбреците. На база на изявените прояви се разработва и индивидуална рехабилитационна програма, за подобряване капацитета на органите и възстановяването на тяхната функция. По отношение на централната нервна система най-честите прояви са замайване, нарушена концентрация, трудности с паметта, включително проблеми със слуха и равновесието. Не за подценяване са и проявите на тревожност и депресивна наклонност. При увреждане на автономната нервна система налице могат да бъдат резки промени в кръвното налягане, пулса, честа проява на сърцебиене, чувство за „стягане“ в гърдите. От страна на дихателните пътища – налице са задух, упорита суха кашлица, промени в обонянието, които най-често в рамките на първите 6 месеца се редуцират в голяма степен. Важно е да се отбележи, че тежестта на протичане на инфекцията не във всички случаи е пряко свързана с вероятността за изява на постковид синдром.


 - Колко време отнема възстановяването от постковид синдром?


Често симптомите на постковид персистират по-продължително време, като рехабилитационните методи, заедно с лекарствената терапия могат значително да редуцират интензитета на симптомите, но възстановяването е по-бавно и изисква повече време до пълното отшумяване на симптомите – в някои случаи от месеци до 1-2 години.


 - С какви симптоми се изразяват неврологичните усложнения на постковид синдрома?

 

Вирусът проявява афинитет към нервната тъкан, но не само на периферната нервна система, но и централната. Не за подценяване е и атакуването на клетките на автономната нервна система с различни системни прояви. Нервната тъкан се засяга както вторично от системни усложнения като хипоксия и коагулопатия, така и пряко от вирусния причинител при директно проникване. Повишената експресия на ACE2 рецептори в мозъка (невроглия, неврони на гръбначния мозък) и периферните нерви улеснява проникването на SARS-CoV-2 в нервната тъкан. Не е изключено и индуциране производството на антитела, насочени към ганглиозидите, което води до периферна невропатия.
Главоболието е по-често в острата фаза на заболяването, но може да се проявява продължително във времето, дори и с редуциран интензитет на болката. Най-честа е полиневропатията по крайниците, която може да води до затруднение и на ежедневните дейности.


Не за подценяване са и нарушенията със съня. Все още няма достатъчно сигурни данни дали SARS-CoV-2 инфекцията може да отключи невродегенеративни заболявания като болест на Алцхаймер или множествена склероза, както и да усложни хода на тези заболявания.


 - А какви са симптомите от страна на опорно-двигателния апарат, вследствие постковид синдром?


Мускулно-скелетните последствия включват цялостна декондиция. На база и на полиневропатията налице са мускулна слабост, освен това намалена подвижност на ставите, скованост. При по-възрастни чести са болките във врата и раменете, долната част на гърба, трудност при вертикализиране, нарушен баланс и походка.


 - Вирусът, причиняващ COVID-19, проявява ли афинитет към ставния апарат?


Засягането на ставите може да протича остро и хронично. Реактивният артрит е форма на асиметричен олигоартрит, засягащ най-вече долните крайници. Клиничните и лабораторни прояви на реактивен артрит, предизвикан от COVID-19, са сходни на тези, причинени от други патогени – например на урогениталния тракт (Chlamydia) или червата (Campylobacter, Salmonella и Shigella). Симптомите се развиват 1-3 седмици след инфектиране и освен артрит чести симптоми са конюнктивит, ентезит и болка в долната част на гърба.

 

 - Какви процедури и терапии са подходящи за рехабилитация при усложнения на постковид синдрома?


Рехабилитацията е показана във всички фази на заболяването - остра, подостра и хронична. Процедурите имат за цел намаляване на уврежданията и оптимизиране функционалността на засегнатите органи.
За оценка на белодробния и сърдечносъдов капацитет на пациентите се прилага т. нар. 6-минутен тест с ходене по равен терен. Преди теста, в края на натоварването и 5 минути след приключването му се прави измерване на кръвното налягане, пулса и кислородно насищане на кръвта.


Дихателната гимнастика е едно от задължителните пера в рехабилитационния план. Подобрява се дишането, дихателния обем (който често е значително редуциран, поради фиброзни промени). Често прилагани процедури са инхалациите, вибрационен масаж на гръден кош с дрениращ ефект за повишаване на екскреторната функция на белия дроб. Фазите на дишане трябва приблизително да следват съотношението 1:2 за вдишване – издишване.


При проблеми с опорно-двигателния апарат се включват пасивна мобилизация, активни упражнения за поддържане подвижността на ставите и връзковия апарат, укрепване на мускулите. Комплексът може да включва упражнения за седеж и изправяне, вертикализация, за профилактика на ортостатизъм при по-възрастни и обездвижени пациенти. Значение има и използването на компресивни чорапи при отоци и проблеми с кръвното налягане и пулса. Показани са апликациите с лечебна кал, хидротерапия, вани с екстракти от лечебни билки, ултразвукови процедури с нестероидни противовъзпалителни.

 

Като форма на невромодулация Боуен терапията, чрез въздействие върху фасциалната тъкан, води до релаксиращ ефект на база на промяна в невротонуса по рефлекторен път. Това позволява отпускане на спазмираните тъкани, които са налице при ставните и неврологични усложнения на постковид синдрома. Спазъмът е естествена реакция на тъканите, където има болка, тъй като по този начин мускулите се опитват да предпазят чувствителното място, но паралелно с това се създава допълнително комплициране на клиничната картина. Чрез въздействието върху фасциите се стимулира и парасимпатикусовата нервна система, на база на която вариациите в кръвното налягане и пулса се редуцират.

 

Невропсихологична рехабилитация може да бъде индицирана при пациенти с когнитивни разстройства, свързани с хипоксична енцефалопатия или мозъчни лезии, следствие на тежко прекараната инфекция. Логопедична терапия се предлага при нарушения на гълтането или трудности с говора, често наблюдавани след продължителна интубация или фокално мозъчно увреждане.

 

 - Какво е значението на хранителните добавки при постковид синдром и имат ли място като допълваща терапия на медикаментозното лечение? Кога да потърсим лекарска помощ?


При нововъзникнали симптоми и повишаване интензитета на вече налични симптоми е добре да бъде потърсена лекарска консултация. Индицирани за консултация са случаите, при които болката се увеличава по интензитет и дори започва да пречи на съня, възникване на проблеми с равновесието, усещане за изтръпване и слабост в крайниците, загуба на контрол над тазовите резервоари.


По отношение на хранителни добавки значение имат мастноразтворимите витамини – D (имуномодулиращ ефект) и Е (антиоксидантен ефект). Витамините от групата В и по-конкретно витамин В12 има важно значение за възстановяване на миелиновата обвивка на нервите, като за по-доброто му усвояване трябва да бъде приеман с витамин В9. Противовъзпалително действие важно за продължителното възпаление в ставите и нервите имат добавки с омега-3 мастни киселини, масло от черен кимион и куркумин. Куркуминът се усвоява твърде слабо от чревния тракт, поради което е добре да бъде приеман заедно с екстракт от черен пипер, който подобрява резорбцията.