Д-р Невена Чакърова е ендокринолог в Диабетна клиника в Университетската болница по ендокринолигия „Акад. Иван Пенчев“.


Интервюто е част от образователната кампания „Открито за диабета“ на фармацевтичната компания Sanofi, която се провежда за девета поредна година.


- Кои са най-големите предизвикателства пред пациентите с диабет в България в наши дни?
В момента предизвикателството е едно за всички пациенти със захарен диабет по света, както и за всички хора, и това е пандемията Ковид 19. Захарният диабет и в тази ситуация отново е гореща точка, тъй като много бързо стана ясно - още след анализа на данните от Ухан, където първи се срещнаха с вируса, че захарният диабет е сред водещите рискови фактори за тежко протичане и неблагоприятен изход при инфектиране с вируса. Така че захарният диабет и в така наречения ни нормален живот, и в настоящата екстремна ситуация, остава на фокус като водещ здравен проблем. 



Предизвикателството пред пациентите със захарен диабет винаги е било постигането и поддържането на добър гликемичен контрол, което в настоящата ситуация бих казала, че е от критично значение. Тревожен е фактът, че всеки втори пациент с диабет не е с добър контрол. Надявам се, че повечето хора с диабет са използвали времето на „затишие“ през лятото и са успели да се консултират със своя ендокринолог, за да коригират лечението и да подобрят контрола на заболяването. В настоящите условия на преден план излезе и телемедицината с възможностите за дистанционни консултации, които са особено подходящи и категорично трябва да бъдат препоръчани за пациентите с диабет.


- Казахте, че хората с диабет имат по-голям риск от тежко протичане на COVID-19. Каква е причината за това? 


Да, това е категоричен факт и както казах той стана ясен от самото начало на епидемията. Захарният диабет и сърдечносъдовите заболявания са водещите  утежняващи фактори, свързани с тежко протичане и неблагоприятен изход на заболяването, а имайте предвид, че много от пациентите със захарен диабет имат и съпътстващо сърдечносъдово заболяване.


Други водещи рискови фактори за тежка форма на заболяването, също характерни за пациентите с диабет, са затлъстяването и хроничното бъбречно заболяване, т.е. пациентите с диабет в повечето случаи имат поне няколко сериозни рискови фактори за неблагоприятен изход.  Освен рискът при известен диабет, стана ясно, че инфекция с ковид 19 може да предизвика изява на захарен диабет, атакувайки директно клетките в панкреаса, продуциращи инсулин, като тези пациенти също са с влошена прогноза. Захарният диабет в условията на ковид инфекция се характеризира с тежка хипергликемия, често и с тежка кетоацидоза и с огромни инсулинови нужди, каквито не са характерни за други критични състояния.


Относно причината - хората с диабет, особено тези с лош контрол, по принцип са с компроментирани механизми на имунна защита, а конкретно в случая на инфекция с коронавирус, най-просто казано, високата кръвна захар улеснява пътищата, по които вирусът прониква в клетките и упражнява вредните си въздейства върху организма. Добрият контрол на диабета обаче, има значение - пациентите, които са с добър контрол са с по-нисък риск за тежко протичане на инфекцията.


 - Имат ли достъп българските пациенти до най-иновативните терапии?


Категорично да за пациентите със захарен диабет тип 2 и до голяма степен за пациентите със захарен диабет тип 1.


Терапията на захарен диабет тип 2 се развива изключително бурно в последното десетилетие, разполагаме с цели нови класове медикаменти, които освен понижаване на кръвната захар осигуряват и допълнителни ползи за пациентите със сърдечно-съдово и хронично бъбречно заболяване, каквито са голяма част от хората с диабет. Тази терапия е абсолютно достъпна и 100% реимбурсирана от НЗОК при определени критерии, разбира се.


Може би, сме длъжници на пациентите със захарен диабет тип 1. В България разполагаме със всички инсулинови препарати, включително най-новите ултрадългодействащи базални аналози и най-новите бързодействащи аналози, които също са 100% реимбурсирани, отново при определени критерии. Терапията на захарен диабет тип 1 в момента се развива интензивно в насока приложение на технологии – инсулинови помпи и сензори за продължително глюкозно мониториране. Лечението с инсулинова помпа у нас се реимбурсира в последните няколко години, като пациентите получават безплатно базовите модели инсулинови помпи. Последващите модели, които са интегрирани със сензори за продължително глюкозно мониториране и имат допълнителни възможности за предотвратяване на хипогликемия, както и най-високото технологично достижение към момента – хибридната затворена система, са изключително скъпи и не се реимбурсират. Голяма част от сензорите за продължителното глюкозно мониториране, включително най-използваните в световен мащаб модели, изобщо не са регистрирани у нас, пациентите си ги набавят с поръчки от чужбина като цената на тази технология е висока и това е бариера за използването им. Очакваме и се надяваме в бъдеще у нас да има регистрация и реимбурсация на сензорите, защото това е една изключително ценна технология, която допринася много за постигането на добър гликемичен контрол, улеснява ежедневието на пациентите и им създава спокойствие и сигурност.

 

- Кое е правилното лечение при пациентите със захарен диабет? Кога идва инсулиновото лечение?


Тук трябва да кажем две неща – първо, правилното лечение е това, адаптирано към нуждите и особеностите на индивидуалния пациент и второ, захарният диабет не е едно заболяване, трябва да разграничаваме двете основни форми: захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2. При захарен диабет тип 1 в организма липсва инсулин и единственото лечение на това заболяване е да заместим тази липса с въвеждане на инсулин отвън с помощта на писалки или помпа. С други думи, захарен диабет тип 1 е равно на лечение с инсулин. „Идването“ на инсулиновото лечение е при захарен диабет тип 2.

 

В съвременния алгоритъм за лечение на захарен диабет тип 2 инсулиновото лечение се добавя на по-късен етап към неинсулиновата терапия, тъй като водещият дефект при това заболяване е не инсулиновият дефицит, а нарушеното му действие. Дефицитът на инсулин се развива постепенно и прогресивно във времето и теоретично при всеки пациент със захарен диабет тип 2 би се стигнало до необходимост от добавяне на инсулин към терапията. Подчертавам добавяне на инсулин - много рядко при наличие на противопоказания за употреба на неинсулинова терапия, пациентите със захарен диабет тип 2 провеждат лечение само с инсулин. 


Освен като част от постоянната терапия, инсулинът при пациентите със захарен диабет тип 2 може да се наложи да се прилага временно при определени обстоятелства - бременност, вметнати заболявания, големи операции и др. Ще дам пример и с актуалната тема - ковид инфекцията – при пациентите със захарен диабет тип 2 някои от пероралните медикаменти трябва да се преустановят поради определени рискове, хипергликемията е обикновено тежка и може да бъде овладяна само с инсулиново лечение и то във високи дози.


- Според Вас защо пациентите се страхуват от инсулиновата терапия? Как бихте ги успокоили?


По мое мнение от това, което виждам в практиката, причините са основно две – страхът от иглата и убождането, който е универсален, макар и съвременните инсулинови писалки да са много лесни за употреба и с много малки и фини иглички. Другата причина, конкретно при пациентите със захарен диабет тип 2, е схващането, че инсулинът е крайната мярка, когато заболяването е много тежко и го приемат като собствен провал в лечението. Какво бих казала - на пациентите със захарен диабет тип 1, за които това лечение е животоспасяващо и животоподържащо, бих казала, че трябва да сме благодарни за откритието на инсулина, на което догодина ще честваме 1 век между другото, защото с това на практика заместително лечение, животът продължава съвсем нормално. Има заболявания, за които съвременната медицина все още няма достатъчно добър отговор, но при захарния диабет това не е така. На пациентите със захарен диабет тип 2 бих казала, че естественият ход на заболяването е такъв, че на даден етап изисква добавяне на инсулин и в това няма нищо страшно. Освен това режимът на инсулиново лечение при тях в повечето случаи е доста по-облекчен в сравнение с многократните дневни инжекции при хората със захарен диабет тип 1. На всички бих казала, че инсулинът наистина е едно от великите открития в медицината, съвсем заслужено увенчано с Нобелова награда. 


- Освен адекватното и навременно лечение кои са другите фактори, които влияят върху контрола на захарния диабет?


Захарният диабет е заболяване, чийто добър контрол зависи много от участието на пациента. Дори и най-новата и модерна терапия и технология няма как да постигне добри резултати, ако пациентът не е добре обучен, не притежава необходимите знания и умения и не на последно място мотивация за справяне с предизвикателството захарен диабет и постигане и поддържане на добри резултати.


При някои хронични заболявания се изисква единствено да се придържаш към терапията, да не забравяш да си вземаш таблетката или да си поставиш инжекцията. При захарния диабет не е така - всеки ден пациентът и особено пациентът със захарен диабет тип 1 е изправен пред редица ситуации и необходимост от вземане на решения - например да си измери кръвната захар, да сметне количеството въглехидрати, които ще поеме с храненето и на базата на това да прецени колко инсулин да си постави, друг пример е да знае какво трябва да направи, когато кръвната захар е спаднала или когато възнамерява да упражни физическа активност или пък боледува от нещо - във всички тези случаи той трябва да вземе компетентни решения, за които трябва да е обучен.


За пациентите със захарен диабет тип 2 акцент е обучението по отношение на спазване на подходящ хранителен режим и физическа активност, познания за калорийната стойност и състав на храните, тъй като повечето от тези пациенти са с наднормено тегло или затлъстяване и промяната в начина на хранене има директен ефект както върху нивата на кръвната захар, така и върху останалите рискови фактори – липиди, артериално налягане, тегло. Обучението е от решаващо значение за постигане на добър гликемичен контрол и смятам, че това е, от което основно се нуждаят нашите пациенти, и би трябвало да работим с приоритет в тази насока. Може би причината за лошите резултати по отношение на гликемичния контрол при наличието на толкова много достижения в лечението както у нас, така и по света, се дължи на липсата на обучение. Затова са особено ценни всички инициативи на организации, институции и компании, които имат за цел повишаване на познанието на хората със захарен диабет. Изключително необходими са ни такива програми и платформи и участието и на страни извън медицинските специалисти.