Д-р Милена Божилова е лабораторен лекар и отговорник по качеството в МДЛ ЦибаЛаб, София. Работила е като участъков терапевт и клиничен ординатор по вътрешни болести в Университетска болница "Александровска". От 2001 г. до момента работи като лабораторен лекар. Има специалности по вътрешни болести и клинична лаборатория. От 2011 г. е магистър по Обществено здраве и здравен мениджмънт от ФОЗ, МУ, София. Специализирала е по проблемите на изследване на хормони и туморни маркери в Пензберг и Берлин, Германия. Има 8 публикации и съобщения в български и международни научни списания, 19 участия в национални и международни научни симпозиуми и конгреси.


- Какво представлява остеопорозата?

Остеопорозата се определя като "заболяване, характеризиращо се с намалена костна маса и влошаване на микроархитектониката на костната тъкан, водещо до увеличаване чупливостта на костите и риск от фрактури". Диагностичен критерий на СЗО за остеопороза е намаление на костната минерална плътност (BMD), равно или по-малко от - 2,5 SD спрямо средната BMD на млада жена (на възраст 20 - 29 г.), т.е. T-score ≤ - 2,5 SD. Намалението на BMD, T-score между - 1,0 и - 2,5 се определя като остеопения. Остеопорозата е „тиха“ болест, а клиничната ú значимост и икономическото ú влияние се определят от повишената честота на фрактури: на бедрената шийка, прешленните тела и предмишницата. Счита се, че в България от остеопороза страдат 750 000 жени. Над 90 000 от тях вече имат по едно и/или повече счупвания на гръбначните прешлени. Годишно над 8 000 възрастни жени претърпяват счупване на бедрената шийка, 4 000 от тях загиват непосредствено след счупването.

- Кои са основните параклинични показатели за откриване на остеопороза в ранен стадий?

В 95% от случаите остеопороза е първична (постменопаузална, старческа, идиопатична при млади хора). В 85% от случаите пациентите са жени. След настъпване на менопаузата 1/3 от жените развиват клинично значима остеопороза, а след 70 години честотата на заболяването при двата пола се изравнява. Вторичната остеопороза е по-рядка (<5%) и се дължи на друго основно заболяване (ендокринно, малабсорбционен синдром, и т.н.), обездвижване, медикаментозно индуцирана (кортикостероиди, хепарин) и др. Поставянето на диагнозата остеопороза обикновено става чрез определяне на костната плътност (дензитометрия). Лабораторните изследвания влизат в съображение при определяне на типа остеопороза, тъй като определянето на остеопорозата като първична, става след изключване на всички причини за вторична остеопороза:

  • Биохимични изследвания за определяне състоянието на калциево-фосфорната обмяна: серумен калций (общ и йонизиран), фосфор, алкална фосфатаза, 24-часова калциурия, уринно съотношение калций/креатинин;
  • Серумен креатинин и креатининов клирънс за откриване на бъбречна недостатъчност, която може да повлияе на здравето на костите.
  • Измерване на алкална фосфатаза за откриване на болестта на Пейджет, метастатични костни заболявания и остеомалация, и т.н.;
  • Глюкоза за изключване на захарен диабет;
  • Общ белтък и електрофореза на серумени протеини за изключване на мултиплен миелом;
  • Хематологични изследвания - хемоглобин, хематокрит, левкоцити, СУЕ, за изключване на кръвно заболяване или възпалителни заболявания, които често увеличават костната загуба;
NEWS_MORE_BOX

 

  • Витамин D се оценява чрез измерване на серумния 25-хидрокси витамин D [25 (OH) D]. Има противоречия относно оптималното ниво на 25 (OH) D за здравето на костите; нива от 50 nmol/L се считат за приемливи, макар че някои автори предлагат 75 nmol/L, като оптимални за здравето на костите;
  • Измерване PTH (паратиреоиден хормон) е необходимо, ако серумните нива на калция и фосфора са извън референтните граници, с цел изключване на първичен или вторичен хиперпаратиреоидизъм, както и за диференциалната диагноза на някои състояния с отклонения в калциево-фосфорната обмяна;
  • Тиреотоксикоза се изключва с тестове за тиреоидна функция (TSH+fT4);
  • При мъжете хипогонадизъм се изключва с изследване на серумен тестостерон;
  • При жените, диагнозата на менопаузата е клинична, но може да бъде потвърдена с изследване на репродуктивни хормони (FSH, естрадиол);
  • Ако има клинични данни за синдром на Кушинг могат да се изследват: 24-часова урина за кортизол, кортизолов ритъм, супресионен тест с дексаметазон;
  • По-редки състояния биха могли да бъдат потвърдени със специализирани тестове: например цьолиакия с изследване на антитела (IgA) срещу тъканна трансглутаминаза, системна мастоцитоза с изследване на серумна триптаза и/или уринен метил хистамин.


- Какво представлява костният маркер остеокалцин и кога се изследва той?

Освен описаните по-горе лабораторни показатели, специфични за оценка на костния метаболизъм са маркерите: за костно разграждане и за костно формиране. Костните маркери, отразяващи метаболизма на костта,  произхождат  от колагена или са продукти от дейността на костните клетки. Остеокалцинът е най-важният неколагенов протеин в костния матрикс. По време на костното формиране той се продуцира от остеобластите и е маркер за оценка на костно формиране. Такива маркери са и костната алкална фосфатаза, серумният проколаген тип-1 аминотерминален пропептид (PINP), oстеопротогеринът (OPG).

- Защо е толкова важно изследването на β-СТх, като маркер за костно разграждане?

β-СТх (β-изомеризиран кръстосаносвързан карбокситерминален телопептид на колаген тип-1, β-CrossLaps) е продукт от разграждането на колаген тип-1, който от своя страна съставлява над 90% от органичния матрикс на костта. β-СТх е продукт от дейността на остеокластите и е маркер за костно разграждане. Други такива маркери са колаген тип 1 кръстосаносвързан N телопептид (NТx), уринен хидроксипролин пиридинолин (PYR), уринен хидроксипролин дезоксипиридинолин (DPD).

Понастоящем цел на лечението за остеопороза е да се намали риска от фрактури. Прилагат се две групи медикаменти: антирезорбтивни, с инхибиторен ефект върху остеокластите или анаболни агенти, със стимулиращ ефект върху остеобластите. Калций и витамин D имат умерен ефект върху намаляване загубата на костна тъкан, подобряване на BMD и намаляване на риска от фрактури, особено при пациенти с неадекватен хранителен прием на калций или витамин D.

След започване на лечението за остеопороза промяната в BMD е малка и бавна, докато промените в костните маркери са големи и се появяват скоро след началото на терапията. Повторно определяне на BMD не се препоръчва в рамките на 12 месеца след започване на лечението, тъй като промените не са значими. Докато костните маркери показват значителна промяна в рамките на 3-6 месеца. Маркерите за костна резорбция могат да бъдат измерени 3 месеца след започване на орални бифосфонати, а тези за костно формиране 6 месеца след началото на лечението. Значителни промени в костните маркери могат да се наблюдават дори по-рано при терапия с интравенозни бифосфонати.

Костните маркери отразяват бързо и достоверно настъпващите промени в костния метаболизъм при започване или спиране на терапията. Друго тяхно предимство е наличие на широко използвани автоматизирани анализи, които са по-евтини от изследването на костна плътност. Освен това костните маркери се използват и за оценка на фрактурния риск. Най-предиктивна за риск е комбинацията от ниска минерална плътност и високи маркери на костната резорбция.
 
- Кои са основните хормонални нарушения при жени в менопауза, които провокират появата на остеопороза?

Най-честа е остеопорозата при жените след настъпване на менопаузата, т.нар. постменопаузална остеопороза. Причината за това е отпадане на яйчниковата функция, респ. синтеза на полови хормони (естрадиол), които имат анаболен ефект върху костите. В този период костните маркери могат да са полезни за идентификация на жените „бързо губещи“ костна маса, които са рискови за развитие на остеопороза. Подходящи в тези случаи са маркерите за костна резорбция (β-СТх), а повишените им стойност са характерни за откриване на тези жени. Костни маркери при постменопаузална остеопороза служат за: оценка на фрактурния риск, оценка на ефекта от лечение, оценка на момента за рестарт на антирезорбтивната терапия.

 - Каква трябва да бъде подготовката на пациента за изследване на тези показатели в кръвта?

Денонощната вариация на маркерите за костно ремоделиране достига до 30-60%. Нивото им е най-високо рано сутринта и най-ниско вечер. Особено силно е изразена тази вариация при серумния β-СТх. Кръв за изследване на костни маркери трябва да се взима сутрин след 12 часова хранителна пауза, за да се избегне голямото им спадане след нахранване. При увеличаване на калциевия внос, нивата на маркерите за костна резорбция се понижават най-често при хора, при които предшестващият внос на калций е бил нисък. Този ефект се медиира от инхибирането в секрецията на паратиреоиден хормон. Препоръчва се проследяването на пациентите да става в една и съща лаборатория, тъй като резултатите от изследването могат да варират значително между лабораториите, независимо че използват едни и същи методи.