Д-р Красимир Краев завършва Медицинския университет в Пловдив през 2014 г. Същата година печели конкурс за асистент в Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести. От февруари 2015 г. стартира специализация по ревматология в УМБАЛ „Каспела“ в клиниката, ръководена от проф. Баталов. Защитава дисертационен труд за антителата, които се образуват срещу биологичните медикаменти (2020). През май 2019 г. взема специалност по ревматология и вече втора година работи като ревматолог. Разговаряме с д-р Краев за псориатичния артрит по време на Седмицата за информираност за ревматичните заболявания (11 – 18 май).

 

 - Д-р Краев, какво представлява заболяването псориатичен артрит?



По ставното засягане на скелети от древни некрополи съдим, че това заболяване го е имало още в древността. А за кожното засягане – псориазиса, има документирани случаи още в древна Гърция. Но първите научнообосновани медицински данни за псориатичния артрит датират от 19 век във Франция и Германия. До 60-те години на 20 век се е смятало, че има пациенти, при които двете болести – ревматоиден артрит и кожен псориазис – съществуват заедно. Впоследствие медицината открива, че ревматоидният артрит и псориатичният артрит са различни заболявания и засягат различни стави. При ревматоидния артрит е възпалена първата редица стави на дланта, която е най-близо до китката, а при псориатичния артрит е възпалена последната редичка стави на дланите, която се намира най-близо до ноктите. Именно затова при псориатичния артрит се наблюдава нокътно засягане – възпалението на всички тъкани около ставите се пренася върху ноктите. 


Интересното е, че имаме случаи, при които кожата е чиста от плаки, но са засегнати ноктите. Това е обаче е кожен псориазис.
Реално псориатичният артрит остава леко в сянката на ревматоидния артрит, но не бива да се подценява, защото понякога води до по-тежки ставни увреждания. Неслучайно една от формите на псориатичния артрит е наречена инвалидизиращ или мутилиращ псориатичен артрит.

 

 - Това означава ли, че засяга не само последната редичка стави на дланта, но и други стави на тялото?


Да, освен последната редичка стави на дланта, псориатичният артрит може да засегне и гръбнака, и сакроилиачните стави (на кръста), коленете и стъпалата. Но докато при ревматоидния артрит тези стави са възпалени симетрично, и вляво и вдясно, при псориатичния артрит симетричността липсва. 


Проблем при разпознаването на псориатичния артрит има, когато е налице и засягане на гръбнака. Тогава псориатичният артрит имитира анкилозиращия спондилит (болестта на Бехтерев), който засяга основно гръбнака. Различието е във вида на костните мостове, които се образуват при тези заболявания.


Обикновено при 70 – 80% от пациентите кожният псориазис се появява преди ставното засягане и когато вече настъпи възпалението на ставите, сме наясно, че става дума за псориатичен артрит. Но при 20 – 30% от пациентите ставното засягане е преди кожното. Тогава диагнозата се поставя според типа на възпалението – кое и как се засяга. Освен това малка част от хората с псориатичен артрит имат лабораторни маркери, които са характерни за ревматоиден артрит. И се получава абсолютна главоблъсканица каква точно е диагнозата. Но основното, върху което трябва да се стъпи при диагностицирането, е фамилната анамнеза – дали в семейството има псориазис. Доста често той се предава на поколението. Втори стълб на диагнозата е наличието на лична анамнеза – дали някога през живота си човекът е имал псориазис. Има хора, които са страдали от псориазис преди 20 години, а вече нямат. После идва ред да се опрем на лабораторни изследвания – наличие на ревмафактор, анти-CCP и др (малка част от болните с псориатичен артрит може да имат положителни анти-ССР и ревмафактор, които са специфични за ревматоидния артрит). Но най-важна е рентгеновата снимка, защото показва кое и как се засяга.

 

 - Често ли диагнозата се бърка?


Да, което води до забавяне на правилната диагноза. За щастие основният пакостник за псориатичния артрит, ревматоидния артит и анкилозиращия спондилит е един и същи цитокин – тумор некрозис фактор алфа (TNF-α), върху който са базирани модерните лечения. Има и цитокини – възпалителни медиатори в човешкия организъм, които са специфични само за ревматоидния артрит или само за болестта на Бехтерев, или само за псориатичния артрит. Но ключовият TNF-α е общ за трите заболявания. Ето защо не е толкова фатално, ако псориатичният артрит е объркан с друго възпалително заболяване на ставите. Разбира се, зависи от типа медикамент, който се използва при лечението. Някои се използват и при трите заболявания, други – само при две от тях, трети са специфични само за конкретното заболяване. В крайна сметка правилната диагноза е много важна, защото живеем в ерата на персонализираната медицина, когато все повече се търси терапия, насочена към конкретния пациент, към неговите потребности, към неговите придружаващи заболявания, даже към неговите индивидуални цитокини или т.нар. цитокинов профил. 


 - Когато пациент с псориатичен артрит отиде при дерматолог, лекарят ще може ли го насочи правилно към ревматолог?


Тясната специализация е проблем на модерната медицина. Преди нея е имало само две направления – вътрешни болести и хирургия – и лекарите са били универсални. Сега не е така. И макар че дерматолозите са съсредоточени основно върху кожата, те все по-често се усещат да питат пациентите със псориазис дали имат и ставно засягане. И ако има такова, да направят консултация с ревматолог. Няма обаче нищо фатално. В доста случаи лечението и на псориазиса, и на псориатичния артрит е едно и също. 


 - Как се лекува псориатичният артрит в днешно време?


Ние се ръководим от гайдлайни (препоръки) на Американския колеж по ревматология и на Европейската лига за борба с ревматизма. Започва се винаги с базисна терапия – болестопроменящи антиревматични средства. При неуспех на лечението с тях, се минава на модерните биологични медикаменти, макар че и те не са особено модерни, защото се използват вече 20 години.  


Има доста биологични медикаменти за псориатичен артрит, но изборът на конкретен медикамент зависи от нуждите на пациента. Някои биологични молекули действат основно върху кожното засягане, други действат много добре на ставите, но не толкова добре на кожата. Макар че сега всички фирми се надпреварват да създават биологични терапии, които действат еднакво добре и на двата проблема. С времето всеки специалист ревматолог вижда в своя опит как точно медикаментът действа.


Случва се обаче организмът да разпознае медикамента като чужд протеин и да го неутрализира с антитела. На това е посветена дисертацията ми. Този феномен води до липса на ефект на терапията при около 30% от болните. При положение че биологичните медикаменти струват около 2000 лева на месец и се плащат от Здравната каса, това води до огромни икономически загуби. В случая това не е толкова важно, колкото загубата на вяра у пациента, че може да се излекува. 


С моя научен ръководител изведохме един алгоритъм на действие какви изследвания да се правят във времето и какви показатели да се проследят, за да се установи дали организмът е неутрализирал медикамента. Защото няма смисъл от прием на биологичен медикамент, който вече не действа – пациентът не се чувства добре, дори може да се стигне до различни нежелани реакции. Така че е добре да се изследват пациентите за антитела срещу най-често използваните медикаменти. Убеден съм, че все повече тази практика ще се налага. 


 - Работи ли се за някакво принципно ново лечение?


В най-иновативните специалности: ревматология, хематология, онкология и гастроентерология, постоянно се изследват нови молекули в така наречените клинични проучвания. В момента фокусът е върху нови молекули, които не са точно биологични, а янус киназни инхибитори. В България разполагаме с доста такива медикаменти и ще влизат все повече от същата група. 


 - Могат ли медикаментите да осигурят на пациентите едно добро качество на живот, изобщо живот без болка?


Основата на модерната медицина е споделеното решение между пациент и лекар. Ние определяме лечението, но пациентът трябва да ни съобщава как се чувства, дали има или няма ефект, без да се притеснява. Лечението е динамичен процес. Ние не разполагаме с лекарство, което да е панацея. Затова изписваме медикамент и след един, два или три месеца пациентът трябва да потърси обратна връзка с нас, за да каже, че е добре или че не е добре, за да можем да реагираме. Не съобщи ли навреме за липса на ефект от лечението, може да настъпят тежки увреди на ставите и костите. При такова увреждане ние, ревматолозите, вече няма какво да направим. Ако увредената става е тазобедрена или колянна, може да се смени с изкуствена. Но това е невъзможно при малките стави на ръцете и при гръбнака. Затова винаги казвам на моите пациенти: „Не си мълчете, не търпете болката сами вкъщи, а ми казвайте кога не сте добре. Така може да реагираме преди да настъпят трайните увреди“.


 - Защо ревматолозите са толкова малко? Младите ви колеги не желаят ли да специализират ревматология?


Специално в Пловдив сме много ревматолози, а специализантите в нашата клиника са четирима. В другата голяма клиника в УМБАЛ „Свети Георги“ са също четирима специализанти по ревматология. Но проблемът е както при всяка друга специалност – концентрирани сме в големите градове Пловдив, София, Варна, Бургас, Стара Загора, Плевен. На никой не му се пътува да прави консултации другаде. Аз лично пътувам два пъти всяка седмица до Асеновград, защото там няма ревматолог. 


 - Затрудни ли се комуникацията с вашите пациенти в условията на Ковид-пандемията?


Със сигурност, се затрудни, особено в първата вълна през миналата година. Доста пациенти спряха да идват на консултация и се самолекуваха вкъщи, защото ги беше страх да дойдат в болницата от риска за заразяване с коронавирус. След това настъпи бум на активиране на ревматичните заболявания. Ето защо тясната комуникация лекар - пациент е много важна в ревматологията. Връзката в пандемията става по телефон, по вайбър, по фейсбук, но личният контакт е незаменим – да прегледаш човека, да му направиш ехография, да видиш увредите на ставите и околоставните тъкани. Такъв физикален преглед по телефона няма как да бъде направен.

 

Д-р Краев ще проведе уебинар за пациенти и всички заинтересовани в понеделник, който можете да проследите във Facebook