Д-р Александра Маркова завършва Медицински университет - София през 2012 г. Придобива специалност "Ендокринология и болести на обмяната" през 2021 г. след специализация в УМБАЛ „Александровска”.
През същата година придобива научна и образователна степен "доктор" след защита на дисертационен труд в сферата на диабетологията.
Автор е на публикации в български и международни списания с импакт фактор.
Има участия в национални и международни конгреси.

 

 


 - Д-р Маркова, какво заболяване е Хашимото и защо през последните 15-тина година го чуваме често като споменавана диагноза?


Тиреоидитът на Хашимото е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Тя е ендокринен орган, който се намира в предната част на шията и отделя хормоните тироксин и трийодотиронин (Т4 и Т3). При автоимунния тиреоидит или т.нар. Хашимото, имаме автоимунно възпаление на жлезата, което води до нарушаване на нейната структура и функция. Касае се за дефект в имунната система, при който щитовидната жлеза се възприема като чужд орган и се атакува от белите кръвни клетки.


Преди провеждането на йодна профилактика в България през 1993 г., най-честата причина за увеличение на щитовидната жлеза - струма, и хипотиреоидизъм е бил йодният дефицит. След овладяването на йодния статус на населението автоимунният тиреоидит излиза като водеща причина за намалена тиреоидна функция. Ето защо той все по-често се търси и намира сред пациентите с установени изменения в щитовидните хормони или в структурата на жлезата при ехографско изследване, както и при жени и мъже с инфертилитет.


 - На какво се дължи този ръст на случаите на Хашимото при жените? И да смятаме ли, че мъжете не са засегнати?


Жените винаги са били по-засегнатият пол по отношение на автоимунните заболявания и в частност, тиреоидита на Хашимото. Счита се, че причината се крие в допълнителната Х-хромозома. Някои проучвания показват, че дефект в Х-хромозомата е причина за автоимунитета, а наличието на две копия при жените подсилва този ефект.


Друга теория предполага, че женските полови хормони - естрогените, подсилват имунната система и отговора ѝ към възпалителни процеси. Типичен пример за това е бременността, която е свързана с голяма динамика в половите хормони. По време на бременност имунната система е по-толерантна към антигенни стимули, в които се включва и растящото бебе, с което автоимунните заболявания обичайно се подобряват. След раждането обаче имунната система сякаш се „събужда“ наново и често има обостряне или поява на ново автоимунно заболяване при предразположените жени.


Макар автоимунният тиреоидит да се среща до 8 пъти по-често при жени, мъжкият пол също не е пощаден. Все пак мъжете са горди носители на една Х-хромозома, от която могат да наследят дефекта в имунната система. Тиреоидитът на Хашимото е наследствено заболяване, което се среща с повишена честота в членовете от един род. Митът, че мъжете не са засегнати от автоимунен тиреоидит, води до намалена диагностика при този пол и крие риск заболяването дълго време да остане неразпознато.


 - Има ли начин Хашимото да се предотврати и как да знаем, че сме предразположени към него?


Както вече споменах, автоимунния тиреоидит е наследствен и често има други членове на семейството с това заболяване. То често се съчетава и с други автоимунни заболявания, така че ако имате захарен диабет тип 1, витилиго, ревматоиден артрит, лупус, множествена склероза и др., е добре да проверите дали не страдате и от заболяване на щитовидната жлеза.


Причините за настъпването на автоимунния отговор не са напълно изяснени, което прави превенцията много трудна. Счита се, че значение има йодният статус - както дефицита, така и излишъка на йод могат да променят функцията на жлезата - стресът, някои инфекциозни заболявания, тютюнопушенето и други вредни токсини от околната среда. Ето защо най-добрата стратегия за профилактика е да се преустанови пушенето, да се намали приемът на алкохол и да се приема йодирана сол, в съчетание с балансирано хранене, физическа активност и достатъчно време за сън и почивка, за да се намали стреса за организма. Тези мерки може и да не успеят да спрат автоимунния процес, но поне могат да задържат нивата на хормоните по-дълго време в норма.


 - Веднъж появило се Хашимото има ли излекуване? А овладяване?


Има разлика между установяването на позитивни за Хашимото антитела и наличието на заболяване. Позитивните антитела невинаги са свързани с хормонален проблем. Те служат като алармиращ сигнал за възможно нарушение във функцията на щитовидната жлеза в бъдеще. За съжаление автоимунният тиреоидит към момента няма ефективно лечение. Лекуват се само последиците от него. Ето защо наличието на антитела, без данни за тиреоидна дисфункция, налага контрол на тиреостимулиращ хормон (ТСХ) поне веднъж годишно. При излизането му извън норма, се предприема и съответното лечение.


 - Каква е терапията? И доколко полезни и вредни могат да бъдат йодът, селенът и други витамини и микролементи? Какво ни казва медицината.


Автоимунният тиреоидит обичайно се свързва с намалена функция на щитовидната жлеза. Златен стандарт в терапията на хипотиреоидизма е заместителното хормонално лечение с левотироксин (ЛТ4). Медикаментът се дозира съобразно нивата на ТСХ. Важно е да се знае, че щитовидните хормони са в обратна зависимост с ТСХ, т.е. при хипотиреоидизъм имаме ниски нива на Т4 и Т3 и повишен ТСХ. Прицелните му нива се съобразяват с възрастта, придружаващите заболявания и наличието на бременност.


По изключение, може да се приема и активната форма на тиреоидните хормони, а именно Т3, в комбинация с ЛТ4. Като цяло тази схема не се препоръчва, освен в строго определени случаи. Проблемът на Т3 е, че има много кратък полуживот и трябва да се приема двукратно дневно. Освен това, нивата му са много променливи и често се стига до предозиране със симптоми на хиперфункция. Към момента комбинацията Т4/Т3 се препоръчва само в случаите, когато на фона на монотерапия с ЛТ4 и достигнати нормални нива на ТСХ, продължава да има симптоми на хипотиреоидизъм.


Някои микроелеметни, като йод, селен и желязо, са изключително важни за образуването на тиреоидните хормони. Но както недостигът, така и излишъкът им, могат да доведат до здравни проблеми.


Йодният дефицит се свързва с нарастване в обема на щитовидната жлеза и хипотиреоидизъм. Препоръчителният дневен прием на йод е около 150 мкг, които могат да се набавят от йодираната сол. Като цяло не се препоръчва използването на хранителни добавки  - напрер келп, съдържащи големи концентрации йод. Количества над 500 мкг се считат за токсични и могат да нарушат функцията на щитовидната жлеза. Единствено при бременни, които имат по-високи нужди - около 250 мкг дневно - може да се допусне прием на допълнителни 100-150 мкг йод под формата на добавка.


Освен в производството на хормони, селенът действа и като антиоксидант, има противовъзпалително действие и модулира имунния отговор. Ползите от допълнителният му прием под формата на добавка при автоимунен тиреоидит не са категорично доказани. Резултатите от проучванията са противоречиви, като някои показват намаляване на антителата и подобряване на оплакванията, докато други - не. Приемът на високи дози селен могат да окажат и негативно влияние върху здравето. Установена е връзка между продължителния му прием и развитието на захарен диабет тип 2. Ето защо е необходимо да бъдат разработени конкретни препоръки за стандартизиране на дозата и продължителността на лечение. На този етап е по-добре да се приемат храни богати на селен, като бразилски орехи, пълнозърнеста пшеница, ръж, слънчогледови семки, гъби, риба тон, стриди и месо.


Към момента в общо приетите насоки на реномирани организации, като Американската и Европейската тиреоидни асоциации, не се препоръчва прием на хранителни добавки, за лечение на автоимунния тиреоидит и хипотиреоидизма. Може би трябва да се помисли единствено за коригиране на витамин Д дефицита, тъй като има доказателства за ползата на витамин Д в модулирането на имунния отговор. Освен това заместването му е евтино и има минимални странични ефекти, а цялостните му ползи за организма са много.


 - Казват, че при Хашимото консумацията на определени храни е неблагоприятна – например, че зеленчуците от семейството на кръстоцветните не са подходящи. Доколко да даваме ухо на подобни твърдения?


Няма категорични научни данни, които да показват, че промените в храненето могат значително да повлияят на функцията на щитовидната жлеза. В кръстоцветните зеленчуци, като зелето, карфиола, броколите, кейл, се съдържат естествени гоитрогени. Това са вещества, които намаляват усвояването на йод от жлезата и водят до увеличаването ѝ. За да се случи това обаче е необходимо тези зеленчуци да бъдат приемани сурови и то в големи количества. Термичната им обработка унищожава гоитрогените. Въпреки това няма клинични проучвания, които да казват точно какво количество е вредно. Ето защо не е необходимо да се изключват от диетата, а да се приемат в рамките на стандартното балансирано хранене.


Друго популярно схващане е, че приемът на глутен трябва да се ограничи. Към момента липсват категорични данни в научната литература за ползата от безглутеновата диета върху здравето на щитовидната жлеза. Макар и да има някои малки проучвания, които да показват спад в антителата от ограничаването на глутена, доживотното придържане към безглутенова диета е трудно и скъпо. За момента този начин на хранене се препоръчва единствено при доказана непоносимост към глутен.


 - Какво става, ако се откажем от терапията при Хашимото? Ще си навредим ли и колко?


Нелекуваният хипотиреоидизъм може да има сериозни здравни последици. Тиреоидните хормони имат важно значение за метаболизма, сърцето, стомашно-чревния тракт, нервната и мускулната функции.


В по-леките си форми хипотиреоидизма има неспецифични симптоми, като лесна умора, сънливост, покачване на тегло, отоци, косопад, суха кожа, констипация, депресия, емоционална лабилност, менструални нарушения, инфертилитет и др. Нарушава се мисловният процес и концентрацията. В дългосрочен план се увеличава рискът от сърдечно-съдови инциденти и сърдечна недостатъчност. Особено опасен е нелекуваният хипотиреоидизъм при бременност, тъй като хормоните на щитовидната жлеза са изключително важни за правилното развитие на плода.


Тежката тиреоидна хипофункция може да доведе до животозастрашаващото състояние микседем, при който има нарушения в съзнанието, изливи в телесните кухини - плевра, перикард, ниска телесна температура и артериално налягане, забавен пулс. Смъртността при това състояние е много висока. За щастие, в съвременната медицина се наблюдава все по-рядко.


 - Има ли и какви са нежеланите ефекти от продължителната терапия с левотироксин? Така няма ли да научим щитовидната жлеза да е мързелива?


Приемът на ЛТ4 е с добра поносимост и рядко дава странични ефекти. Такива могат да се появят при предозиране с медикамента. В този случай оплакванията наподобяват хиперфункция на щитовидната жлеза – учестен пулс и прескачане на сърцето, загуба на тегло, повишена потливост, нервност, главоболие, безсъние.


ЛТ4 е показан за заместително лечение при намалена функция на щитовидната жлеза. Обичайно при автоимунен тиреоидит хипотиреоидизмът е траен и налага доживотно лечение. Дозирането се осъществява според актуалните нива на тиреоидните хормони, като често жлезата има остатъчна собствена секреция, която обаче не е достатъчна за поддържане на нормални хормонални нива. В тези случаи приемът на ЛТ4 има само допълваща роля за достигане на хормонален баланс. При преустановяването му хормоните се връщат в изходна позиция.


 - Докога продължава увеличаване на дозата на левотироксин и можем ли по-някакъв начин да овладеем това?


Както вече споменах, приемът не ЛТ4 има подпомагаща функция. Покачването на дозата му зависи от нивата на ТСХ, които се проследяват на 6 до 8 седмици след всяка корекция. Дозата спира да се променя при достигане на ТСХ в границите на нормата. Важно е да се знае, че автоимунният тиреоидит е хронично заболяване и функцията на щитовидната жлеза прогресивно отпада с времето, което покачва нуждите от ЛТ4. В случаите, когато тя напълно е загубила функцията си, организмът разчита единствено на приема на ЛТ4, който е в пълна заместителна доза. Обичайно тя се движи между 1,6 и 1,8 мкг на килограм тегло.


Ако приемаме много по-високи от посочените дози, но нивата на ТСХ продължават да са извън оптималните граници, трябва да се замислим за начина на прием на медикамента. Редица фактори могат да нарушат усвояването на таблетките ЛТ4. Те трябва задължително да се приемат на празен стомах, като най-удобно е това да бъде сутрин след събуждане. Приемът на храна, кафе, чай и други напитки, освен вода, могат да нарушат усвояването на медикамента. Същото се отнася и за други медикаменти, особено за инхибитори на протонната помпа, които променят киселинността на стомашните сокове. Ето защо препоръката е ЛТ4 да се приема сутрин на гладно, поне 30 минути преди храна и други медикаменти, а за кофеин-съдържащите напитки е най-добре да мине поне час-два.


Някои заболявания на стомаха, като атрофичен гастрит, също могат да се свържат с нарушено усвояване на ЛТ4. В тези случаи се предпочита течната форма на препарата (под формата на сироп), която няма нужда от киселото pH на стомаха, за да се усвои.


 - Кога и по кои признаци да познаем, че имаме нужда от актуализиране на терапията? Доскоро се твърдеше, че нивата на TSH се променят при прехода от топло към студено полугодие и обратното.


Признаците на неоптимален прием на ЛТ4 могат да бъдат както на хипотиреоидизъм при недостатъчна доза, така и на тиреотоксикоза при висока доза. Ако се възобновят оплакванията преди стартиране на терапията или се появят признаци на предозиране, е добре да се изследва ТСХ, за да се провери дали актуалната доза е адекватна. Обичайно при достигане на стабилна заместителна доза, нивата на ТСХ следва да се проверяват на всеки 6 до 12 месеца. 


По принцип има вариации в нивата на тиреоидните хормони през различните сезони на годината. В студените месеци ТСХ се покача, тъй като тогава са необходими по-високи нива на Т4 и Т3 за поддържане на телесната температура, докато през лятото нуждите са по-ниски и ТСХ спада. Това има основно значение при хората с автоимунен тиреоидит, които все още не провеждат терапия. Често установяването на леко повишен ТСХ през зимата може да се приеме за хипотиреоидизъм и да се стартира терапия, но реално да няма нужда от такава. Ето защо се препоръчва нивата на хормона да се проследят отново след 2-3 месеца и при задържане на високи стойности да се обмисли лечение. При пациенти на заместителна терапия обаче рядко се налага съществена корекция в дозата.


 - При какви кръвни показатели можем да смятаме, че контролираме състоянието? Към какво ТСХ трябва да се целим според възрастта и случаите – например при планиране на бременност?


Контролът на хипотиреоидизма се основава основно на ТСХ, а Т4 и Т3 имат второстепенна роля. Обичайно се стремим с приема на ЛТ4 да вкараме ТСХ в рамките на нормата. В някои случаи обаче, се прилагат индивидуализирани норми според възрастта и придружаващите заболявания. При пациенти в старческа възраст, които често имат съпътстващи сърдечни проблеми, контролът може да е по-либерален и се допускат нива на ТСХ до 2-2,5 пъти над горната граница. При по-млади пациенти с ритъмни нарушения на сърцето и исхемия, също се препоръчва ТСХ да се движи в горната граница на нормата.


От друга страна, при жени с автоимунен тиреоидит, планиращи бременност, контролът трябва да е много по-стриктен. Препоръчва се нивата на ТСХ да бъдат към долната граница на нормата (<2,5 mIU/ml) преди забременяването. Така можем да сме сигурни, че бебето ще получи достатъчно количество щитовидни хормони за правилното си развитие.


По време на самата бременност нуждите от тиреоидни хормони нарастват, което налага често проследяване, особено в първия триместър. Жените, които са били на заместително лечение преди бременността, трябва да увеличат дозата на ЛТ4 с около 20-25% непосредствено след положителния тест за бременност, след което подлежат на периодичен контрол. Прилагат се триместър-специфични норми за ТСХ, и ако той се движи извън тях, се налага с корекция в дозата или стартиране на терапия при нелекуваните жени.


 - Какво трябва да знаят жените с Хашимото на хормонозаместителна терапия, когато им се налага някакъв вид стимулация с цел бременност? Има ли овладяване положението с хормоните?


Според препоръките на Европейската тиреоидна асоциация жени с автоимунен тиреоидит на хормонозаместителна терапия с ЛТ4 трябва да постигнат нива на ТСХ <2,5 mIU/ml преди стартиране на планирана овариална стимулация. Дозата трябва да се коригира до достигане на желания ТСХ.


При жени, които не приемат ЛТ4, но имат ТСХ > 4 mIU/ml, също се препоръчва стартиране на заместителна терапия. В случаите, когато ТСХ е между 2,5 и 4 mIU/ml преди стимулацията, може да се обмисли включване на ниска доза ЛТ4 (25-50 мкг дневно), особено при жени над 35 години, с повтарящи се аборти или с овариални причини за субфертилитет. При настъпване на бременност важат същите правила за проследяване и лечение, както при останалите жени.